Dental Tribune Polish Edition

Praktyka ENDO TRIBUNE Polish Edition2 Oczyszczenie i preparacja sys- temu kanałów korzeniowych to podstawowe warunki powodze- nia leczenia endodontycznego. Wielu badaczy opisywało jednak ograniczenia w jakości ręcznej lub maszynowej preparacji ka- nałów korzeniowych. Liczne ba- daniawykazały,żeaniopracowa- nie ręczne, ani z użyciem narzę- dzi rotacyjnych nie pozwala na całkowite oczyszczenie kanału, szczególnie odcinka wierzchoł- kowego w przypadku kanałów zakrzywionych. Oczyszczanieiformowaniejest łatwe w przypadku kanałów o pro- stym przebiegu. Wiele kanałów wykazuje jednak umiarkowane lub silnezakrzywienie,cozwiększary- zyko powstania podczas zabiegu stopni, perforacji i zablokowania odcinka wierzchołkowego. Usunięcie miazgi, resztek tka- nek, warstwy mazistej i bakterii z przestrzeni kanału korzeniowego przedjegowypełnieniemtojedenz podstawowych celów leczenia en- dodontycznego. Poziom trudności zabiegu oczyszczania i preparacji zależy od stopnia zakrzywienia ka- nału, dostępu do kanału, jego dłu- gości i średnicy. Bez wątpienia mi- kroorganizmy, które pozostaną w świetle kanału po jego leczeniu lub przeprowadzą rekolonizację wypełnionego kanału stanowią główną przyczynę niepowodzeń leczenia endodontycznego. Płyny do płukania, takie jak podchlorynsodu(NaOCl)skutecz- nie rozpuszczają resztki orga- niczne, jednak konieczna jest do- kładna preparacja mechaniczna. Skuteczność oczyszczania światła kanału zależy zarówno od jego opracowania mechanicznego, jak iodpłukania.Płynydopłukaniaod- grywają ważną rolę w skutecznym oczyszczaniu i dezynfekcji. Naj- częściej stosowanym podczas le- czenia endodontycznego płynem jest NaOCl w stężeniach 0,5- 5,25%. Zdolność rozpuszczania tkanek i aktywność przeciwbakte- ryjna NaOCl czynią z niego dosko- nały preparat do tego celu. Spośród wszystkich używa- nych obecnie substancji, NaOCl wydaje się być najbliższy ideału, ponieważ spełnia więcej wymo- gów stawianych płynom do płuka- nia kanałów niż jakikolwiek inny związek. Podchloryn sodu ma wy- jątkową zdolność rozpuszczania tkanek martwiczych i składników organicznych warstwy mazistej. Opisywano dezaktywację toksyn pod wpływem podchlorynu sodu. Efekt ten jest jednak słabszy w po- równaniu do opatrunków z wodo- rotlenku wapnia. Do usuwania warstwy mazistej zaleca się stosowanie roztworów kwasów,m.in.EDTA,którymaksi- mumaktywnościosiągawstężeniu 15-17% i pH 7-8 oraz roztworów kwasu cytrynowego, stosowanego wstężeniach10,25i50%.Ponadto, w kanałach korzeniowych często spotyka się zwapnienia utrudnia- jące preparację mechaniczną. Związki o działaniu deminera- lizującym, takie jak EDTA, sku- tecznie usuwają warstwę mazistą. Substancje chelatujące nie tylko mają właściwości oczyszczające, ale także mogą usuwać biofilm przylegający do ścian kanału ko- rzeniowego. To może wyjaśniać, dlaczego płyny do płukania z EDTA eliminują mikroorganizmy bytujące w kanale skuteczniej niż roztwór soli fizjologicznej, po- mimoograniczonejaktywnościan- tyseptycznej. Do płynów do płuka- nia kanałów zawierających EDTA lub kwas cytrynowy dodawano substancje przeciwbakteryjne: od- powiednio aminy czwartorzę- dowe (EDTAC) lub tetracykliny (MTAD) w celu zwiększenia ich aktywności antyseptycznej. Nie jest jednak pewne znaczenie kli- niczne tych dodatków. EDTAC usuwa warstwę ma- zistą równie skutecznie jak EDTA, jestjednakbardziejżrący.Jeślicho- dzi o MTAD, wśród bakterii izolo- wanych w kanałach korzeniowych nierzadko stwierdza się oporność na tetracykliny. Generalnie, stoso- wanie antybiotyków zamiast środ- ków bakteriobójczych, takich jak podchloryn czy chlorheksydyna jest nieuzasadnione. Antybiotyki stworzono raczej do stosowania ogólnoustrojowegoniżdomiejsco- wego odkażania ran, wykazują też one znacznie węższe spektrum niż inne wymienione związki. MTAD stosowano w celu usu- nięcia warstwy mazistej i zniesie- nia przecieku brzeżnego od strony koronowej wypełnionych kanałów korzeniowych. Chlorheksydyna jest mocną za- sadą,najbardziejstabilnąwpostaci soli.Początkowostosowanooctani podchloryn chlorheksydyny, które są jednak stosunkowo słabo roz- puszczalne w wodzie. Dlatego za- stąpiono je diglukonianem chlor- heksydyny. Chlorheksydyna jest silnymantyseptykiem,szerokosto- sowanym w celu kontroli płytki w obrębiejamyustnej.Wtymceluza- leca się stosowanie roztworów wodnych w stężeniu 0,1-0,2%, w piśmiennictwie endodontycznym najczęściej do płukania kanałów korzeniowych zaleca się roztwór 2%. Celemniniejszegobadaniabyła ocena 17% EDTA, 2,5% NaOCl, MTAD i 2% chlorheksydyny pod względem skuteczności usuwania resztek na zakończenie preparacji kanału korzeniowego. Materiałimetody Wybór zębów Wybrano losowo 80 świeżo usuniętychludzkichsiekaczyprzy- środkowych szczęki o pojedyn- czym prostym korzeniu, usunię- tych z powodu choroby przyzębia osobomwwieku35-60latz.Wyko- nywano zdjęcia rtg zębów w pro- jekcji przedsionkowo-językowej i mezjalno-dystalnej. Zębybyływolneodpróchnicyi pęknięć,niebyłypoddawanelecze- niu endodontycznemu i nie miały wypełnień. Wybierano tylko zęby znienaruszonym,dojrzałymwierz- chołkiem korzenia. Zęby umiesz- czano w pojedynczych pojemni- kach w 2% roztworze formaliny i przechowywanowlodówcewtem- peraturze 10°C. Średnia długość korzenia wynosiła 12 mm. Kiedy nadszedł czas eksperymentu, zęby wyjęto z roztworu formaliny i płu- kano w bieżącej wodzie przez 30min (Tab. 1). Preparacja kanału korzeniowego Usunięto część koronową zę- bów, pozostawiając 12 mm korze- nia, po czym podzielono je losowo na 4 grupy (n = 20). Długość robo- czą określano, odejmując 1 mm od wartości zarejestrowanej w chwili, kiedy w otworze wierzchołkowym widoczny był wierzchołek pilnika Kerrawrozmiarze10lub15(DEN- TSPLY Maillefer), po czym po- twierdzano to radiologicznie. Następnie wszystkie kanały zostałyopracowanemaszynowoza pomocą narządzia LightSpeed LSX (Discus Dental) w rozmiarze 25 na określoną długość roboczą. W każdym przypadku długość ro- boczą potwierdzano radiologicz- nie. Do preparacji maszynowej w wierzchołkowej1/3użytonarzędzi LightSpeed LSX w rozmiarach 25- 80. Stosowano je przy stałej pręd- kości obrotowej równej 2 000 obr./min, wykonując ruchy posu- wisto-zwrotne. Narzędzia Lig- htSpeed LSX wymieniano zawsze po opracowaniu 6 kanałów. Prepa- rację przeprowadzano zgodnie z zaleceniamiproducenta.Każdyka- nał płukano 2 ml wody destylowa- nej. Przed opracowaniem części wierzchołkowej poszerzano odci- nek przyszyjkowy i środkowy wierzchołka za pomocą wierteł Gates Glidden (Mani) w rozmia- rach 1-3. Irygacja Po oczyszczeniu i uformowa- niu wszystkie kanały przepłukano ostatecznie przy użyciu igieł ni- klowo-tytanowych w rozmiarze 30 G (Stropko NiTi Flexi-Tip, SybronEndo), które wprowadzano nagłębokośćo1-2mmmniejsząod długości roboczej. Kanał płukano 2 ml odpowiedniego roztworu: 17% EDTA (Roth International), 2,5% NaOCl, MTAD (BioPure MTAD, DENTSPLY Tulsa) lub 2,0% chlorheksydyną. Tę samą metodę stosowano dla wszystkich 20 zębów w każdej grupie, zmie- niając tylko odpowiednio badany płyn. Po oczyszczeniu i preparacji osuszano kanały chłonnymi sącz- kami papierowymi (DENTSPLY Maillefer). Badanie w mikroskopie SEM W celu przygotowania próbek do badania obrazowego wszystkie zębyprzecinanowzdłuż.Oceniano fragmenty z odcinka przyszyjko- wego, środkowego i dowierzchoł- kowego. Korzenie przecinano wzdłuż płaszczyzny przedsion- kowo-podniebiennej. W celu uła- twieniarozłamaniana2połowy,na każdymkorzeniuwykonywanoze- wnętrzne podłużne nacięcia za po- mocą diamentowego dysku, nie dochodząc do kanału korzenio- wego. Następnie rozłamywano korze- nie na pół za pomocą dłuta. Połowę zawierającą lepiej widoczny frag- mentwierzchołkakażdegozębaza- chowywano i oznaczano kodem. Zakodowane próbki umieszczano na metalowych trzonkach za po- mocąkompozytu,odwadniano,na- pylanonaniezłotoiocenianowmi- kroskopie SEM (LEO 1430 VP, Carl Zeiss NTS). Oceniano czystość każdego ka- nału we wszystkich 3 odcinkach i wykonywano zdjęcie w powięk- szeniu 1 500x na tej samej wysoko- ści, na której znajdował się rowek wyznaczający poszczególne od- cinki. Autorzy dokonywali oceny bez przypisania do grupy, do jakiej należał ząb, zgodnie z następują- cym systemem: Wartość 1: Czyste ściany kanału, bardzo nieliczne resztki. Wartość 2: Niewiele małych sku- pisk. Wartość 3: Liczne skupiska, po- kryte < 50% ścian kanału. Wartość4:Pokryte>50%ścianka- nału. Usuwanie resztek z opracowanych kanałów korzeniowych JorgeParedes-Vieyra,FranciscoJavierJiménezEnríqueziCarlosCuevasLasso,USAiMeksyk Grupa (n=20) Płyny do płukania stosowane podczas preparacji kanałów A 17% EDTA (Roth International) B 2.5 % NaOCl C 2.5 % MTAD (BioPure MTAD,DENTSPLYTulsa) D 2% chlorheksydyna Tab. 1: Roztwory stosowane podczas opracowywania kanałów. Ryc. 1a Ryc. 1b Ryc. 1c Ryc. 1d Ryc. 1e Ryc. 1f