Dental Tribune Russian Edition

Russian Edition6 Эндодонтическое лечение зубов при пульпитах и периодонтитах за- нимает до 35% рабочего времени врача терапевта-стоматолога, требуя качественной механической и меди- каментозной обработки каналов. Однако микрофлора в виде био- пленки в недоступных участках си- стемы корневых каналов не удаляет- ся полностью в одно посещение, вследствие чего процент успешного лечения не достигает максимальных значений. Так, после латеральной конденсации гуттаперчи осложне- ния составляют от 5 до 20% всех слу- чаев эндодонтического лечения. Значительно снижает периапи- кальное воспаление дезинфекция корневых каналов с помощью гид- роокиси кальция, которая представ- ляет собой белый порошок без вку- са и запаха, в водном растворе име- ет рН около 12,5, распадаясь на кальций и гидроксильные ионы. Антимикробная активность обеспечивается следующими меха- низмами: • Повреждение цитоплазматической мембраны бактерии: гидроксиль- ные ионы ускоряют перекисное окисление липидов, что приводит к разрушению структурных компо- нентов клеточной мембраны. • Денатурация белков микробной клетки: ощелачивание среды гид- роксидом кальция приводит к раз- рушению ионных соединений, поддерживающих третичные свя- зи белков, потере биологической активности фермента и наруше- нию клеточного метаболизма. • Разрушение генных структур: гид- роксильные ионы реагируют с ДНК бактерий, что приводит к на- рушению их пространственного строения. В результате подавляет- ся репликация ДНК и нарушается клеточная активность. • Противомикробное действие гид- роксида кальция наиболее значи- мо сразу после внесения препара- та в корневой канал. Концентра- ция гидроксильных ионов снижа- ется в результате действия буфер- ных систем (бикарбонатной и фосфатной). Параллельно падает антибактериальная активность. Гидроокись кальция оказывает действие на периапикальные ткани, способствуя образованию слоя коагуляционного некроза, вы- зывает слабое раздражение ниже- лежащих тканей, образование со- единительно-тканной прослойки, которая в дальнейшем подвергает- ся минерализации. Щелочной уро- вень рН нейтрализует молочную кислоту остеокластов, защищая от растворения минеральные компо- ненты дентина и кости, активирует щелочные фосфатазы, играющие важную роль в формировании твердых тканей. Практическое применение препаратов гидроокиси каль- ция призвано решать следующие задачи: • уменьшение количества внутри- канальных микроорганизмов; • удаление максимального количе- ства некротической ткани; • снижение концентрации бактери- альных эндотоксинов. Существуют разноречивые мне- ния о необходимости замены в ка- нале пасты из гидроксида кальция новыми порциями. H.S.Chawla пред- полагает, что достаточно однократ- ного внесения. A.Chosack и соавт. считают, что необходимы повтор- ные введения гидроксида кальция через 1–3 нед. Сторонники одно- кратных пломбирований указы- вают на тот факт, что гидроксид не- обходим только для инициирова- ния репаративной реакции, поэто- му не требуется замены препарата. Многие авторы предлагают повтор- но вносить в канал пасту с гидро- ксидом кальция только при усиле- нии симптоматики. Результаты исследования показа- ли, что Ca(OH)2 в чистом виде не всегда эффективен для уничтоже- ния микробов, например Enterococ- cus faecalis, Candida albicans. Более действенной оказалась паста гидро- окиси кальция с йодоформом, про- никающая в канальцы на глубину более 300 мкм. Паста гидроксида кальция с пара- монохлорфенолом и глицерином уничтожала бактерии, включая E. faecalis, за 24 ч применения. Гидро- ксид кальция в сочетании с 2% ге- лем хлоргексидина обладает повы- шенной антимикробной актив- ностью против резистентных мик- роорганизмов. Остается спорным вопрос о сро- ках пребывания гидроксида в канале. В соответствии с рекомендация- ми большинства фирм длитель- ность нахождения средств в зубе со- ставляет до 14 дней, что создает не- которые неудобства в работе, а именно: часть пациентов не завер- шают лечение, забывая о необходи- мости повторного посещения сто- матолога. С другой стороны, резуль- таты исследований показали, что паста уже через 1 день использова- ния создает антибактериальный эффект. Гидроксид кальция вызыва- ет полную инактивацию разных ви- дов микроорганизмов в течение 12–72 ч (Stuart и соавт., Estrela и со- авт.). Сочетание хлоргексидина и гидроксида кальция на 100% инги- бирует рост E. faecalis после 1–2 дней контакта. Названные результаты подтвер- ждены собственными микробиоло- гическими исследованиями содер- жимого корневого канала после каждого из 3 этапов: стандартной механической и медикаментозной обработки; дополнительного меди- каментозного воздействия 2% рас- твором хлоргексидина в течение 2–3 мин; временного пломбирова- ния гидроксидом кальция или гид- роокисью в сочетании с йодофор- мом на 48 ч. С этой целью проводи- ли соскоб со стенок корневых кана- лов Н-файлом, который помещали в стерильную пробирку с транспорт- ной системой (2 мл триптиказо-со- евого бульона). Последнюю достав- ляли в термоконтейнерах в микро- биологическую лабораторию (40 образцов). На чашку с кровяным агаром за- сеивали сплошным методом по 0,1 мл приготовленного гомогенизата. Чашки Петри помещали в термо- стат. Культивирование проводили при 35–37°С в течение 48 ч. При по- явлении роста учитывали колонии, определяя КОЕ в 1 мл. Окрашенные по Граму мазки изучали в световом микроскопе с целью родовой иден- тификации микроорганизмов. В корневых каналах с исходно низкой степенью контаминации после проведения стандартной ме- ханической и медикаментозной об- работки количество микроорганиз- мов составило 100 КОЕ/мл. Времен- ное пломбирование каналов пастой на основе гидроокиси кальция поз- волило снизить количество микро- организмов до уровня 0 (0/0) КОЕ/мл. При исходно высокой степени контаминации обсемененность ка- налов значимо снижалась на каж- дом этапе исследования. Так, после стандартной обработки микробное число составило 1400 КОЕ, после медикаментозного воздействия 2% раствором хлоргексидина – 200 КОЕ, после временного пломбиро- вания (на 48 ч) – 0 (0/100) КОЕ. Таким образом, использование дополнительной медикаментозной обработки и временного пломби- рования позволяет до минимума снизить количество микроорганиз- мов в корневом канале. Предварительные клинические исследования показали, что сокра- щение сроков пребывания гидро- окиси кальция в канале под времен- ной пломбой до 48 ч снижает риск незавершенного лечения пульпита и периодонтита на 8–11%, а соче- танное использование препаратов гидроокиси с йодоформом снижает число осложнений на 5–25%. Показания к временному пломбированию корневых каналов Временное пломбирование пастой на основе гидроокиси кальция показано при хрониче- ском пульпите с закрытой полостью зуба, имеющего 2 и более корневых каналов; хроническом апикальном периодонтите с закрытой полостью зуба, имеющего 2 и более корневых каналов; остром апикальном перио- донтите пульпарного происхожде- ния с закрытой полостью зуба. Временное пломбирование пастой на основе гидроокиси кальция с йодоформом показа- но при остром гнойном пульпите с открытой и закрытой полостью зу- ба; хроническом язвенном пульпи- те с открытой полостью зуба; хро- ническом гиперпластическом пуль- пите; некрозе пульпы с открытой и закрытой полостью зуба; остром апикальном периодонтите пульпар- ного происхождения после снятия острых явлений; хроническом апи- кальном периодонтите с открытой полостью зуба. Всем пациентам, нуждающимся в эндодонтическом лечении, назнача- ется рентгенологическое исследова- ние на этапах измерения рабочей длины, пломбирования корневых каналов, а также в отдаленные сроки. Инструментальная обработка, предполагающая устранение очага инфекции и формирование необхо- димой формы корневого канала, про- водится методом Step Back, Crown Down или смешанной методикой. После механической обработки образуется воронкообразной фор- мы канал с минимальным диамет- ром в области апекса и максималь- ным у его устья; сохраняется баланс между диаметром канала и толщи- ной его стенок; обеспечивается не- изменная позиция апикального от- верстия; создается апикальный упор, предотвращающий проталки- вание пломбировочного материала в периодонт. Осуществляется меди- каментозная обработка (Белодез – 3% раствор, гель на основе стабили- зированного раствора гипохлорита натрия; Кальцесепт – суспензия на основе гидроокиси кальция). Стенки корневого кана- ла просушиваются при помощи бумажных штифтов. При лечении пульпи- та без явлений апикаль- ного периодонтита (низкая контаминация каналов) используется метод временного пломбирования корне- вых каналов пастой на основе гидроксида каль- ция – Кальцесепт, Фосфадент-Био, Апексдент (без йодоформа). При пульпите с явле- ниями периодонтита, хроническом периодонтите, остром и на стадии обострения хроническом перио- донтите (после снятия острых явле- ний) корневые каналы дополни- тельно обрабатываются 2% раство- ром хлоргексидина (БелСол №2) (экспозиция 2 мин), после чего вре- менно пломбируются пастой на ос- нове гидроокиси кальция с йодо- формом (Апексдент, Иодент), хлоргексидином (Эндасепт), пара- хлорфенолом (Крезодент). Методика временного пломбирования корневых каналов Пломбирование канала пастой можно произвести как вручную, так и с помощью каналонаполнителя. Методика «ручного» пломбирования При помощи ограничителя фик- сируют рабочую длину канала на К-файле, К-римере или на специ- альной канюле-насадке на шприц. На кончике инструмента в корне- вой канал до верхушки вносят не- большое количество пасты. Кон- денсируют пасту при помощи влажной ватной турунды. Вводят следующую порцию пасты на 2/3 рабочей длины канала. Конденси- руют пасту аналогичным образом. Вводят следующую порцию пасты на 1/3 рабочей длины канала. Из- быток пасты, скопившийся над устьем, продавливают в канал с по- мощью ватного шарика. Полость зуба герметично изолируют вре- менной пломбой на 48 ч. Методика пломбирования с использованием каналонаполнителя Каналонаполнитель на размер меньше, чем последний инстру- мент, применявшийся для расшире- ния корневого канала, фиксируют в наконечнике и рабочую часть по- гружают в пасту, задерживая на спи- рали небольшое количество мате- риала. Инструмент вводят в канал до верхушки, включают на малые обороты (100–120 об/мин) на 2–3 с, затем инструмент медленно из- влекается из канала при работаю- щей бормашине. Каналонаполни- тель вновь обволакивают пломби- ровочным материалом, вводят в ка- нал на 2/3 рабочей длины, вклю- чают бормашину и нагнетают мате- риал в канал, затем повторяют про- цедуру. Избыток пасты, скопивший- ся над устьем, продавливают в канал с помощью ватного шарика. По- лость зуба герметично изолируют временной пломбой на 48 ч. При наличии болезненной перкуссии при следующем посещении канал пломбируется повторно. Если апикальное отверстие ши- рокое или было расширено в про- цессе инструментальной обработ- ки, то первую порцию пасты вводят и конденсируют «ручным» спосо- бом и лишь затем применяют кана- лонаполнитель. Во второе посещение из корнево- го канала Н-файлом удаляются остатки временного силера. Соскаб- ливания периодически чередуются с ирригацией корневого канала анти- септическим раствором при помо- щи эндодонтического шприца с иг- лой до полного извлечения времен- ного силера на H-файле, после чего корневой канал высушивается бу- мажными штифтами и пломбиру- ется с использованием силера и гут- таперчевых штифтов методом лате- Эндодонтия Обоснование временного пломбирования корневых каналов при эндодонтическом лечении постоянных зубов И.К.Луцкая ГОУ Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск Результаты эндодонтического лечения через 6 мес Параметры Группа 1 Группа 2 Основная 1, % (n=63) Контроль 1, % (n=64) Основная 2, % (n=56) Контроль 2, % (n=61) 6 мес 6 мес Жалобы Нет 100,0 98,4 98,2 72,1 Периодическая болезненность – 1,6 1,8 27,9 На рентгенограмме Нет изменений 98,4 92,2 80,4 55,7 Изменение периодонтальной щели 1,6 7,8 19,6 44,3 Рис. 1. Белодез.