Dental Tribune Russian Edition

Russian EditionЭндодонтия28 Клинические исследования также не дают доказательств в поддержку того, что штифты укрепляют эндо- донтически леченные зубы [2, 10, 25, 26]. При изучении рентгено- грамм 200 пациентов через не- сколько лет после эндодонтическо- го лечения установили, что апи- кальный периодонтит гораздо чаще наблюдался при наличии штифтов [2]. Согласно анализу данных не- скольких клинических исследова- ний переломы происходят в 3% слу- чаев установки штифтов, и нет ни- каких доказательств того, что штифты увеличивают срок службы зубов [26]. Штифты оказывают не- значительное положительное влия- ние на клинический успех опорных зубов постоянных частичных про- тезов, но действительно повышают клинический успех опорных зубов съемных частичных протезов по сравнению с эндодонтически ле- ченными опорными зубами без штифтов [10]. Клинические и лабораторные данные говорят о том, что штифт не делает зуб более прочным; его на- значение – улучшение ретенции материала культи, обеспечивающей необходимую ретенцию и поддерж- ку коронки или протеза. К сожале- нию, это признают не все. Согласно опросу 24% стоматологов общей практики считают, что штифты укрепляют зубы [27]. Согласно дру- гому исследованию того же мнения придерживаются 62% стоматологов старше 50 лет (39% среди частично занятых преподаванием, 41% среди полностью занятых преподаванием и 56% среди только практикующих врачей) и 59% стоматологов младше 41 года [28]. Еще одно исследование показало, что в Швеции этого мне- ния придерживаются 29% стомато- логов общей практики и 17% орто- педов [2]. Поскольку штифты не укрепляют зубы, их следует использовать толь- ко в тех случаях, когда ретенцию материала культи невозможно обес- печить другими способами. Принцип III Чтобы обеспечить адекватную герметизацию апикальной части канала, минимальная длина обтури- рованной части после формирова- ния ложа под штифт должна состав- лять 5 мм. После препарирования эндодон- тически леченного зуба под штифт обтурационный материал в апи- кальной части препятствует про- никновению бактерий в периапи- кальную область. Согласно ряду ис- следований [29–31] при длине обту- рированной части 2–3 мм наблюда- ется микроподтекание, тогда как со- хранение 4–5 мм гуттаперчи в апек- се обеспечивает оптимальную гер- метизацию [21, 31, 33–35]. Хотя, со- гласно многим исследованиям, 4 мм гуттаперчи более чем достаточно для надежной герметизации апи- кальной части, довольно сложно оставить точно 4 мм, а проекцион- ные искажения на рентгенограммах могут приводить к тому, что длина гуттаперчи будет менее 4 мм. Таким образом, рентгенологическая длина 5 мм безопаснее (рис. 2). Лучшим методом сохранения герметизации апекса при препари- ровании под штифт является ис- пользование рабочей длины, опре- деленной в процессе эндодонтиче- ского лечения. При эндодонтиче- ском лечении и препарировании под штифт следует использовать одну и ту же точку измерения дли- ны. Чтобы сохранить в апикальной части канала достаточное количе- ство гуттаперчи, на развертку не- обходимо надеть резиновый огра- ничитель. Для удаления гуттаперчи из кана- ла без нарушения апикальной гер- метизации подходят 3 метода: хи- мический, термический и механи- ческий [29, 32, 36–39]. Как ручные, так и вращающиеся файлы могут безопасно применяться для удале- ния уплотненной гуттаперчи и со- хранения 5 мм материала в апи- кальной трети канала [29, 32, 3–39]. Также изучали влияние немедлен- ного удаления гуттаперчи сразу после эндодонтического лечения на герметизацию апекса. Согласно нескольким исследованиям такая процедура не оказывает на гермети- зацию апекса негативного влияния [30, 31, 33, 36, 40]. Принцип IV Для всех зубов, кроме моляров, оптимальную длину штифта подби- рают так, чтобы оставалось 5 мм гуттаперчи в апикальной части. В молярах штифт устанавливают только в канал крупного корня, не более чем на 7 мм. Коротких штиф- тов следует избегать. Длину штифта следует выбирать так, чтобы минимизировать риск повреждения зуба, оптимизировать ретенцию штифта и сохранить гер- метизацию апикальной части кана- ла. Имеется несколько руководств по выбору длины штифта [41–45]. Обзор научных данных позволяет провести различия между этими ре- комендациями. Хотя короткие штифты никогда не были рекомендованы, исследова- тели часто наблюдают такие штиф- ты на рентгенограммах (рис. 3). Со- гласно одному исследованию из 327 штифтов лишь 34% имели дли- ну, равную длине клинической ко- ронки зуба [46]. Согласно оценке 200 эндодонтически леченных зу- бов лишь у 14% штифтов длина рав- нялась 2/3 длины корня или более [47]. Еще одно рентгенологическое исследование 217 штифтов показа- ло, что лишь в 5% случаев длина штифта составляла от 2/3 до 3/4 длины корня [48]. Частота перело- мов корня вследствие высоких на- грузок возрастает при использова- нии коротких штифтов [23, 49–52], в то время как увеличение длины штифта повышает устойчивость корня к перелому [21]. Штифты, длина которых состав- ляет 3/4 длины корня, обеспечивают наибольшую прочность при мини- мальном отклонении корня [21]. Тем не менее использовать такие штиф- ты оптимальной длины часто бывает затруднительно. При средней или малой длине корня штифт занимает 2/3 его длины и более, что делает не- возможным сохранение 5 мм гутта- перчи в апексе [54]. Поэтому длина штифта подбирается так, чтобы штифт доходил до гуттаперчи в апи- кальной части канала. Эта рекомендация действительна для всех зубов, кроме моляров. Ис- следование 150 удаленных моляров верхней и нижней челюсти показа- ло, что препарирование под штифт не должно затрагивать более 7 мм канала крупного корня (дистально- го корня моляров нижней челюсти и небного корня верхнечелюстных моляров) ввиду высокого риска перфорации стенки корня [55]. Во второстепенные корни (щечные – верхнечелюстных моляров и мези- альные – моляров нижней челюсти) нельзя установить штифты длиной даже 7 мм без опасного истончения стенок и риска перфорации или пе- релома корня после реставрации. Таким образом, штифты не должны входить в каналы основных корней более чем на 7 мм, а установки штифтов во второстепенные корни вообще следует по возможности из- бегать. Принцип V Штифты большого диаметра уве- личивают вероятность истончения стенок канала, перфорации и пере- лома корня. Рекомендуется исполь- зовать штифты диаметром не более 1/3 корня. Увеличение диаметра штифта ослабляет корень. Нагрузка на ко- рень возрастает с увеличением диа- метра штифта [56], штифты большо- го диаметра уменьшают устойчи- вость корней к перелому [53]. Соглас- но исследованию [57] при установке штифтов большого диаметра (1,5 мм и более) вероятность перелома кор- ня с увеличением диаметра штифта на каждый 1 мм возрастает в 6 раз. Исследования показали, что пере- лом корня является второй по рас- пространенности причиной не- удачного результата восстановле- ния зуба с помощью штифта и куль- тевой вкладки [58–62]. Вероятность перелома корня связана со многи- ми факторами, включая большой диаметр штифта [23, 50, 56], его ма- лую длину [23, 49–52] и наличие резьбы (рис. 4) [44, 49, 50, 57, 63–65]. Диаметр штифта не должен состав- лять более 1/3 диаметра корня [55], а его размеры должны быть в целом пропорциональны размерам корня. Чтобы диаметр штифта не превы- шал 1/3 диаметра корня, он должен составлять, в зависимости от зуба, от 0,6 до 1,2 мм [66–68]. Для препа- рирования следует использовать только инструменты соответствую- щего размера. При использовании определенной марки штифтов не- обходимо убедиться в том, что раз- вертка соответствует данному типу штифтов (табл. 1, 2). Хорошее знание анатомии зубов, конфигурации корневых каналов и вариантов их расположения в соче- тании с правильным наклоном ин- струмента при работе помогает из- бежать истончения стенок канала и их перфорации. Угол наклона ин- струментов должен соответствовать форме канала (рис. 5). Рис. 1. Рентгенограмма сломанного второго премоляра верхней челюсти с ме- таллическим штифтом. Рис. 2. Рентгенограмма первого премоляра верхней челю- сти со слишком длинным прямым штифтом и недоста- точным количеством гуттаперчи в апикальной части. Рис. 3. Очень короткий штифт в корне второго премоляра верхней челюсти. Таблица 1. Рекомендуемый максимальный диаметр штифта в зависимости от размеров корня и морфологии зубов верхней челюсти Зубы верхней челюсти Центральный резец Латеральный резец Клык Первый премоляр Второй премоляр Первый моляр Второй моляр Количество каналов* 100%: 1 канал 83%: 2 канала 12%: 1 канал 2%: 3 канала 48%: 1 канал 43%: 2 канала 0,6%: 3 канала Мезиально-щечный корень 59,2%: 2 и более канала 40,8%: 1 канал Мезиально-щечный корень 51,5%: 1 канал 47%: 2 и более канала Дистально-щечный корень 98,3%: 1 канал 1,7%: 2 и более канала Дистально-щечный корень 99,7%: 1 канал 0,3%: 2 и более канала Небный корень 99%: 1 канал 1%: 2и более канала Небный корень 99,9%: 1 канал 0,1%: 2 и более канала Количество корней* 1 корень 75%: 2 корня 23%: 1 корень 2%: 3 корня 90,7%: 1 корень 9%: 2 корня 0,3%: 3 корня 95,9%: 3 корня 3,9%: 2 корня 88,6%: 3 корня 7,8%: 2 корня 2,8%: 1 корень 0,4%: 4 корня Рекомендуемый диаметр штифта, мм** 1–1,7 0,8 1–1,5 0,8–1 в небном корне 1 в небном корне Здесь и далее в табл. 2. *По данным Dental Anatomy & Interactive 3-D Atlas и д-ра Blaine Cleghorn, Университет Далхузи, Канада, ноябрь 2007. **По данным, опубликованным Shillingburg (1982 г.) и Tilk (1979 г.). Рис. 4. Винтовой штифт вызвал перелом корня второго премоляра нижней челюсти. Рис. 5. Перфорация корней второго моляра нижней челюсти в результате препарирования под штифт с нарушением соосности каналов и наклона инструмента при работе. DT стр. 27