Dental Tribune Russian Edition

Russian EditionВ помощь стоматологу18 В настоящее время достигнуты значительные успехи в изучении этиологии и патогенеза кариеса зу- бов. Общепризнанным механизмом возникновения кариеса является прогрессирующая деминерализа- ция твердых тканей зуба под дей- ствием органических кислот, обра- зование которых связано с деятель- ностью кариесогенных микроорга- низмов в полости рта (В.К.Леонтьев, 1978; Per Axelsson, 2000). Однако при рассмотрении этио- логии и патогенеза кариеса нельзя ограничиться только присутствием в полости рта легкоферментируе- мых углеводов и кариесогенной микрофлоры. Возникновение не- посредственной причины кариеса – длительного воздействия кислот на ткани зуба – является заключи- тельным этапом результативного взаимодействия целого ряда карие- согенных факторов и защитных механизмов организма. В норме ре- минерализация эмали осуществ- ляется перенасыщенной кальцием слюной (рH 7,0–8,0). При слабо- кислом рH (рH≤6,5) в слюне возни- кает дефицит кальция, нарушается динамическое равновесие и начи- нают преобладать процессы деми- нерализации. В развитии кариеса временных и постоянных зубов есть свои специ- фические особенности, которые необходимо учитывать при плани- ровании и проведении лечебно- профилактических мероприятий. И временные, и постоянные зубы про- резываются с незавершенными процессами минерализации. Окон- чательное созревание постоянных зубов происходит в течение 2–3 лет после прорезывания в основном за счет реминерализирующего потен- циала ротовой жидкости. Исследования последних лет сви- детельствуют, что в детском возрас- те высока роль углеводного факто- ра, в связи с чем многие исследова- тели отводят ему ведущее значение среди этиологических и патогене- тических причин развития кариеса (Т.Л.Рединова, 2001). Из основных местных патогенетических факто- ров развития кариеса в детском воз- расте наибольшее значение отво- дится низкой резистентности твер- дых тканей зубов. Особенностью кариозного про- цесса у детей является быстрота его течения и множественное пораже- ние зубов в порядке их прорезыва- ния. В настоящее время в России распространенность кариеса зубов среди детей раннего возраста ко- леблется в пределах 50–60%, а ин- тенсивность кариеса постоянных зубов – индекс КПУ составляет 2,53 (В.К.Леонтьев, Л.П.Кисельникова, 2010). При кариесе раннего детско- го возраста временные зубы пора- жаются практически сразу после их прорезывания. Первые кариозные поражения обычно обнаруживают- ся на вестибулярной поверхности резцов верхней челюсти в прише- ечной области в виде участков ме- ловидного цвета. К сожалению, ро- дители, педиатры и врачи-стомато- логи зачастую не обращают внима- ние на эти ранние проявления ка- риеса. Первые очаги деминерализа- ции эмали (ОДЭ) в течение 2–3 мес приобретают светло-желтый цвет, и затем на их месте возникают ка- риозные дефекты (рис. 1). Необходимо помнить, что в школьном возрасте, когда активно происходит прорезывание посто- янных зубов, уровень резистент- ности эмали и дентина к кариесо- генным факторам значительно снижен ввиду их физиологиче- ской гипоминерализации, связан- ной с длительным периодом со- зревания твердых тканей посто- янных зубов (Л.П.Кисельникова, 1987; Т.Н.Жорова, 1989). Как пока- зали результаты наших исследова- ний, распространенность и интен- сивность кариеса по индексу КПУ у школьников г. Москвы с 8 до 12 лет значительно возрастают – с 19,23 до 60% и от 1,49 до 3,45 соответ- ственно. Распространенность ОДЭ также повышается с возрастом от 12,62% в 8 лет и до 28,79% к 12 го- дам при интенсивности 0,56 и 1,25 .Начальные формы кариеса посто- янных зубов чаще выявляются на вестибулярной поверхности зубов и в фиссурах первых постоянных моляров в первые месяцы их про- резывания. Риск возникновения ОДЭ на вестибулярных поверхно- стях зубов повышается также при ортодонтическом лечении с ис- пользованием несъемной техники. При этом ОДЭ наиболее часто встречаются на вестибулярной по- верхности эмали, граничащей с основаниями брекетов (особенно пришеечные области), а также участках эмали вокруг опорных колец, зафиксированных на моля- рах. Основным фактором, вызы- вающим деминерализацию твер- дых тканей во время ортодонтиче- ского лечения, является наруше- ние самоочищения полости рта и как следствие – формирование плотного слоя зубного налета. На рис. 2 показано состояние твердых тканей зубов у пациента в возрасте 20 лет через 4 года после ортодонтического лечения с при- менением несъемной ортодонтиче- ской техники: множественное по- ражение твердых тканей зубов в пришеечной области в виде ОДЭ. Пятна имеют желтую, темно-корич- невую окраску. С одной стороны, это благоприятный признак стаби- лизации процесса, однако эти изме- нения необратимы и для устране- ния имеющихся эстетических нару- шений необходимо инвазивное вмешательство. Диагностика начального кариеса не вызывает затруднений. Обычно очаги деминерализации выявляют при клиническом осмотре, они ха- рактеризуются появлением мато- вых белых пятен в участках скопле- ния мягкого зубного налета (при- шеечные, апроксимальные области зубов, фиссуры). В зависимости от характера течения процесса очаго- вая деминерализация подразделяет- ся на медленно- и быстротекущие формы (Е.В.Боровский, 1998). Для медленнотекущей деминерализа- ции характерна однородность из- менений поверхности эмали: как правило это относительно гладкие блестящие пятна. При быстротеку- щей форме ОДЭ очаги поражения теряют четкие границы, поверх- ность эмали шероховатая, матовая, и на фоне пятна быстро развивают- ся дефекты эмали. Начальные формы кариеса мож- но и нужно лечить. Реминерализа- ция обеспечивается возможностью заполнения возникших в результате деминерализации вакантных мест в кристаллах апатитов зубной эмали, а также способностью интактной матрицы эмали к связыванию ионов кальция и фосфат-анионов и инициации процессов реминера- лизации. Для реминерализации чаще все- го применяют реминерализующие препараты, имеющие в своем со- ставе основные компоненты мине- ральной основы эмали. Однако при сохранении кариесогенной ситуации в полости рта достигну- тый эффект может быть времен- ным. Поэтому при проведения кур- са реминерализации необходимо проводить курс лечения фторида- ми с целью снижения проницаемо- сти и растворимости реминерали- зованной эмали. В настоящее вре- мя установлено, что сочетание препаратов, используемых для ре- минерализации, с фторидом дает больший эффект, чем без него (Л.Я.Лусте, И.И.Ласовский, 1984; В.Г.Сунцов и соавт, 2001). В стоматологической практике фториды применяют на протяже- нии последних ста лет, и в настоя- щее время противокариозная роль фторидов признается во всем мире. Реминерализующее, противока- риозное действие фторидов доказа- но многочисленными клинически- ми исследованиями во всем мире. Стратегия Всемирной организации здравоохранения по вопросам фторпрофилактики предусматри- вает постоянное использование оп- тимальных концентраций фтори- дов в профилактике кариеса, а так- же проведение аппликаций фтори- дов в высоких концентрациях у па- циентов с высоким риском разви- тия кариеса. В 2011 г. Стоматологической Ас- социацией России была принята Официальная позиция по исполь- зованию фторидов в профилактике кариеса. СТАР считает, что фторид- профилактика является наиболее эффективным из доступных и кли- нически подтвержденных способов предупреждения развития кариеса у взрослых и детей. При этом регу- лярное использование фторидов в оптимальных количествах является безопасным, что подтверждается результатами многочисленных кли- нических исследований, а для вра- ча-стоматолога считается неэтич- ным рекомендовать своим пациен- там зубные пасты, не содержащие фторидов. Среди соединений фтора, ис- пользуемых для профилактики ка- риеса, одним из наиболее эффек- тивных является аминофторид, ко- торый благодаря своей поверх- ностной активности и слабокисло- му уровню рН обеспечивает бы- строе формирование гомогенного слоя фторида кальция на всех по- верхностях зубов, включая трудно- доступные для зубной щетки уча- стки, повышая тем самым устойчи- вость эмали к воздействию кислот. Фторид кальция является депо ионов фтора, которые высвобож- даются в небольшом количестве постоянно, особенно при кариесо- генной ситуации, обеспечивая процессы реминерализации твер- дых тканей зуба. Исследования по- следних лет свидетельствуют, что аминофторид обладает высокой реминерализующей активностью и в составе зубных паст снижает ин- декс развития кариеса до 45% (П.А.Леус, 2009). Помимо этого, аминофторид медленно элимини- руется из полости рта, а его при- сутствие на поверхности зубов ин- гибирует рост бактерий и выработ- ку ими кислот, обеспечивая эффек- тивную и длительную защиту зубов от кариеса. В одном из последних исследова- ний показана высокая степень ре- минерализации эмали в области ОДЭ временных зубов при исполь- зовании детской зубной пасты с аминофторидом в концентрации 500 ррm (Colgate элмекс® Детская). Отмечается возрастание содержа- ния минеральных веществ в по- врежденной эмали временных зу- бов до 58% по сравнению с исполь- зованием зубной пасты, не содержа- щей фторида. Увеличение концент- рации аминофторида в зубной па- сте до 1000 и 1500 ррm приводит к дальнейшему увеличению содержа- ния минеральных веществ в по- врежденной эмали временных зу- бов (Hellwig и соавт., 2010). В возрасте от 6 до 12 лет происхо- дит смена временных зубов на по- стоянные. По этому риск развития кариеса значительно возрастает, и недавно прорезавшиеся посто- янные зубы подвержены особому риску его возникновения. В соот- ветствии с этим детям этого возрас- та рекомендуется использовать зуб- ную пасту с более высоким содер- жанием фтора. Поэтому в пасте Colgate элмекс® ЮНИОР содержит- ся столько же фторида, что и во взрослой зубной пасте (1400 ррm). Это обеспечивает более эффектив- ную защиту от кариеса временных и постоянных зубов. Для детей от 6 лет и старше в до- полнение к зубной пасте рекомен- дуется использовать ополаскива- тель для полости рта Colgate элмекс® ЗАЩИТА ОТ КАРИЕСА, со- держащий дополнительное коли- чество фторидов для снижения растворимости эмали и усиления реминерализирующего эффекта зубной пасты. Он эффективно уда- ляет остатки пищи из труднодо- ступных мест, что позволяет реко- мендовать его пациентам с орто- донтическими конструкциями. Данные клинических исследова- ний указывают, что совместное ис- пользование зубной пасты и опола- скивателя для полости рта Colgate элмекс® ЗАЩИТА ОТ КАРИЕСА по- тенцирует действие друг друга в профилактике кариеса (A.Gobel, M.Spidlen, E.Pauckova, 2011). Данные мониторинговых иссле- дований свидетельствуют, что уве- личение коммерческой доступно- сти фторидсодержащих зубных паст среди населения привело к сокращению заболеваемости ка- риесом среди населения промыш- ленно развитых стран почти в 2 раза. В некоторых странах, напри- мер в Нидерландах, разрешено продавать только пасты, содержа- щие фториды. Многие фторидсо- держащие зубные пасты получили одобрение ведущих стоматологи- ческих ассоциаций мира. При этом важным аспектом фторид- профилактики является природа используемого в составе средств гигиены полости рта фтора и его содержание с учетом возраста ре- бенка. Продукция Colgate элмекс® отвечает этим требованиям и име- ет ряд значимых преимуществ: эф- фективная защита временных и постоянных зубов ребенка от ка- риеса, стимулирование реминера- лизации эмали на стадии мелового пятна и торможение процессов де- минерализации, ускорение «созре- вания» эмали прорезавшихся зубов и безопасность при ежедневном применении. Список литературы находится в библиотеке группы по развитию биз- неса в профессиональном сообществе компании Колгейт-Палмолив (Рос- сия). Ранняя диагностика и профилактика развития кариеса в детском возрасте Л.П.Кисельникова Кафедра детской терапевтической стоматологии ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ DT Рис. 1. Рис. 2.