Dental Tribune Russian Edition

Объемное восстановление поло- стей в области жевательной группы зубов – это типичная клиническая ситуация, встречающаяся ежеднев- но в стоматологической практике. Кроме того, зачастую бывает слож- но мотивировать пациента на вос- становление боковых зубов с коэф- фициентом разрушения около 50% (к примеру, медиально-окклюзион- но-дистально) с применением не- прямых ортопедических конструк- ций, таких как керамические или композитные вкладки. К тому же объемное восстановление жева- тельной группы подразумевает не- малые временные затраты. В такой ситуации перед нами встает сразу несколько задач – не только обеспечить надежность и прочность реставрации на длитель- ный срок и оптимальную эстетику, но и сэкономить время для восста- новления. В большинстве клинических си- туаций для прямых реставраций мы выберем композиционные мате- риалы. В последние годы примене- ние композитов значительно вы- росло, что связано с совершенство- ванием их эстетических и физико- механических свойств. Но тем не менее проблема усадки при поли- меризации материала остается ак- туальной. Полимеризационная усадка и полимеризационный стресс считаются одними из глав- ных недостатков современных ком- позитов. На первый взгляд, разница между понятиями полимериза- ционной усадки и полимериза- ционного стресса не видна. Мы стремимся найти материал с низ- кой полимеризационной усадкой, предполагая, что это решит все про- блемы, связанные с ней. Однако те отрицательные последствия, кото- рые создаются усадкой, являются лишь следствием полимеризацион- ного стресса материала. Таким об- разом, понятия полимеризацион- ной усадки и полимеризационного стресса не являются синонимами, хотя и находятся в причинно-след- ственной связи. Полимеризационная усадка – это процент уменьшения объема материала относительно исходно- го в процессе реакции полимериза- ции. Значение полимеризацион- ной усадки композитов напрямую связано с количеством неорганиче- ского наполнителя в их составе. Лю- бой композиционный материал включает 3 компонента: органиче- ская матрица, неорганический на- полнитель и поверхностно-актив- ные вещества (силаны). Увеличение процента наполнителя в общей мас- се материала приводит к снижению органической составляющей, уча- ствующей в реакции полимериза- ции, и, соответственно, к снижению усадки материала. Однако, с другой стороны, чрезмерное повышение количества неорганических частиц ведет к возрастанию твердости мате- риала и как следствие – к увеличе- нию напряжения в материале и из- менению его свойств в отрицатель- ную сторону. Таким образом, борьба за снижение полимеризационной усадки не является универсальным ключом в улучшении свойств мате- риала. Более того, согласно данным исследований большинство компо- зиционных материалов подчиняет- ся правилу, согласно которому низ- кая усадка сопровождается высоким полимеризационным стрессом, и наоборот [1]. Полимеризационный стресс – это то напряжение, которое ис- пытывает материал в процессе раз- вития полимеризационной усадки. Наиболее уязвимой при этом ока- зывается зона по границе материа- ла и твердых тканей (рис. 1). Полимеризационный стресс при усадке может привести к таким от- рицательным последствиям, как: • появление постоперационной чувствительности; • нарушение краевого прилегания, краевое расслоение, изменение цвета реставрации; • развитие рецидива кариеса; • появление трещин и сколов вслед- ствие нарушения структуры твер- дых тканей; • утрата реставрации. Проблема полимеризационного стресса особо актуальна в полостях, имеющих высокие показатели С- фактора. С-фактор (фактор конфи- гурации полости) отражает взаимо- действие между дизайном полости и способностью материала снижать стресс за счет эластичной деформа- ции стенок полости. Любая полость имеет 5 стенок (рис. 2). С-фактор рассчитывается как отношение количества связан- ных поверхностей (т.е. находящих- ся во взаимодействии с материалом при полимеризации) к количеству свободных поверхностей (рис. 3). Чем больше стенок взаимодействует с материалом при полимеризации, тем больше С-фактор и тем больший полимеризационный стресс развива- ется в полости в процессе отвержде- ния. С точки зрения С-фактора наи- более неблагоприятными полостями являются полости по I и V классу (рис. 4), так как они имеют 5 связанных и 1 свободную поверхность. Варианты объемного восстановления полостей путем прямой реставрации Для решения поставленных задач путем прямой реставрации сегодня предлагается 2 методики: «сэндвич-техника» – путем соче- тания стеклоиономерного цемента (СИЦ) и композита (рис. 5); «техника слоеной реставрации» – путем сочетания композитов с различными модулями эластично- сти (рис. 6). «Сэндвич-техника» подразумевает внесение СИЦ до эмалево-дентин- ной границы (как правило, одной порцией) и восстановление эмали композиционным материалом. Объемное восстановление боко- вой группы зубов с применением «сэндвич-техники» имеет рад поло- жительных свойств благодаря при- менению стеклоиономеров, среди которых: • компенсация усадки материала за счет гигроскопического расшире- ния; • профилактическое выделение ионов фтора; • химическая связь с дентином(хо- тя сила адгезии не превышает 10–14 МПа); • возможность внесения материала большими порциями. Однако есть и отрицательные па- раметры применения СИЦ в «сэнд- вич-технике»: • СИЦ уступают композитам по ря- ду прочностных характеристик (модуль упругости, прочность на изгиб, сопротивление развитию трещин) [2]. • Трудоемкость, многоэтапность и времязатратность процедуры вос- становления, что связано с необхо- димостью использования сначала адгезивной системы для стеклоио- номера, затем внесение стеклоио- номера, затем нанесение адгезив- ной системы для композита и, на- конец, внесение композита. • Низкая устойчивость к истиранию, что не позволяет оставлять СИЦ без перекрытия слоем композита на ок- клюзионной поверхности, а также восстанавливать контактные пунк- ты в технике «открытого сэндвича». • Сила адгезии между слоями «СИЦ–композит» уступает силе адгезии между слоями «компо- зит–композит», т.е. материалами одинаковой метил-метакрилат- ной химической природы. Russian EditionКлиническая практика6 Варианты решения актуальной проблемы восстановления полостей в области жевательной группы зубов А.Ю.Блохина, Санкт-Петербург Рис. 1. Рис. 2. Рис. 5. Рис. 6. Рис. 4. Рис. 3. С-фактор = связанные поверхности (СВЗП) ------------------------------------ свободные поверхности (СВБП) IV класс III класс II класс I класс V класс С-фактор = 0,5 С-фактор = 1 С-фактор = 2 С-фактор = 5 С-фактор = 5 2 СВЗП ------------- 4 СВБП 1 СВЗП ------------- 1 СВБП 4 СВЗП ------------- 2 СВБП 5 СВЗП ------------- 1 СВБП 5 СВЗП ------------- 1 СВБП 1 – СИЦ; 2 – композит 1 – текучий композит; 2, 3 – компози- ты традиционной консистенции Рис. 7. 1 – текучий композит; 2–6 – послой- ное внесение композита обычной консистенции Рис. 8. 1 – SDR; 2 – традиционный композит До полимеризации После полимеризации