Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download

Dental Tribune Russian Edition

Russian EditionХирургическая стоматология16 Введение Срок службы имплантатов зави- сит от интеграции имплантата и со- стояния твердых и мягких тканей полости рта. Исследования показа- ли, что при расположении плеча имплантатов ниже уровня альвео- лярной кости в течение первого го- да происходит резорбция кости на 0,9–1,6 мм относительно первого витка резьбы, а в последующий пе- риод утрата высоты кости состав- ляет от 0,05 до 1,3 мм в год [1–3]. Первая количественная оценка утраты альвеолярной кости вокруг имплантатов на раннем этапе пред- ставлена в 15-летнем ретроспектив- ном исследовании пациентов с пол- ной адентией [1]. Adell и соавт. со- общили о резорбции края альвео- лярной кости относительно перво- го витка резьбы в среднем на 1,2 мм за период приживления и в первый год после установки ортопедиче- ских конструкций. При этом в последующие годы скорость утраты высоты костной ткани уменьши- лась до 0,1 мм в год. Albrektsson и соавт. и Smith и Zarb предложили критерии успеха для имплантатов, установленных ниже края альвеолярной кости, среди ко- торых был такой показатель, как утрата высоты краевой кости не бо- лее чем на 0,2 мм в год после первого года эксплуатации имплантата [4, 5]. Имплантаты, плечо которых рас- полагалось выше края альвеоляр- ной кости, также демонстрировали раннюю утрату костной ткани, бо- лее выраженную в случае верхней челюсти и составлявшую от 0,6 до 1,1 мм в первый год после нагрузки имплантата [6–8]. Хирургическая травма Перегрев при формировании ло- жа, отслоение надкостничного лос- кута и чрезмерное давление при установке имплантата могут спо- собствовать резорбции кости в пе- риод приживления. Перегрев и избыточное давление Eriksson и Albrektsson сообщают, что критическая температура при препарировании ложа имплантата составляет 47°C в течение 1 мин или 40°C в течение 7 мин [9]. По данным Matthews и Hirsch, на подъем темпе- ратуры влияет прилагаемое усилие, а не скорость вращения сверла [10]. При одновременном увеличении скорости сверла и прилагаемого усилия температура существенно не повышалась, поскольку эффектив- ность препарирования увеличива- лась [10, 11]. Sharawy и соавт. сравнили тепло, выделяемое при вращении четырех различных сверел при скорости 1225, 1667 и 2500 об/мин [12]. Все сверла продемонстрировали спо- собность препарировать ложе им- плантата длиной 8 мм без подъема температуры более чем на 4°C (до 41°C). При скорости вращения 1225 об/мин время препарирования уве- личивалось на 30–40% по сравне- нию со скоростью вращения 2500 об/мин; время снижения темпера- туры кости до нормы сокращалось на 20–40%. При большей глубине ложа и коротких промежутках меж- ду циклами препарирования темпе- ратура может достигать критиче- ских 47°C и более. Авторы рекомен- дуют прерывистое препарирование с промежутками через каждые 5–10 мин и охлаждение области остеото- мии с помощью ирригации. Надкостничный лоскут Предполагали, что отслоение надкостничного лоскута играет определенную роль в утрате кости вокруг имплантатов. По данным Wilderman и соавт., после остеото- мии с отслоением лоскута утрата костной ткани в вестибулоораль- ном направлении cоставляет в сред- нем около 0,8 мм, и репаративный потенциал в большой степени зави- сит от объема губчатой кости под компактной пластинкой, а не от толщины самой пластинки [13]. Утрата кости на втором этапе лече- ния при успешной остеоинтегра- ции имплантатов происходит пре- имущественно в вертикальном на- правлении и, даже если в ходе опе- рации отслаивали полнослойный лоскут, отмечается только у имплан- татов с характерным рельефом пле- ча. Таким образом, данная гипотеза не находит подтверждения. Чрезмерная окклюзионная нагрузка Согласно исследованиям чрез- мерная окклюзионная нагрузка ча- сто приводит к утрате краевой ко- сти или нарушению уже получен- ной остеоинтеграции имплантата [1, 3, 14–20]. При приложении изги- бающей нагрузки кость вокруг им- плантата может стать точкой опоры рычага; следовательно, имплантаты могут быть более подвержены утра- те окружающей их костной ткани под воздействием механических нагрузок. C повышенной изгибающей на- грузкой на имплантаты связаны следующие факторы: • установка ортопедической кон- струкции с опорой на один или два имплантата в области жева- тельных зубов (Rangert и соавт., 1995); • отклонение оси имплантата от оси распространения нагрузки; • большая высота коронки по сравнению с имплантатом; • чрезмерная длина консоли (>15 мм на нижней челюсти, Shackleton и соавт., 1994; >10–12 мм на верх- ней челюсти, Rangert и соавт., 1989; Taylor, 1991); • несоответствие площади окклю- зионного поля и головки имплан- тата; парафункциональные привычки, большая сила накусывания и преж- девременный контакт (>180 мкм – исследование на обезьянах, Miyata и соавт., 2000; >100 мкм – исследова- ние с привлечением пациентов, Falk и соавт., 1990); • крутой наклон бугорков коронки; • малая плотность/низкое качество костной ткани; • неадекватное количество имплан- татов. Компактная пластинка наименее устойчива к усилию на сдвиг, кото- рое заметно увеличивается при из- быточном изгибающем моменте. Наибольшая утрата кости наблюда- ется со стороны натяжения [29]. По данным Von Recum, при непосред- ственном соединении двух мате- риалов с разными модулями эла- стичности и нагрузке одного из них в области первичного контакта ма- териалов наблюдается усиление на- пряжения [30]. Поляризационно- оптические исследования и анализ методом конечных элементов про- демонстрировали V- или U-образ- ное распределение напряжений с увеличением напряжения вблизи точки первичного контакта им- плантата и фотоупругого блока, что сходно с картиной ранней утраты альвеолярной кости [31]. Misch постулировал, что напря- жение в альвеолярной кости могут вызывать микропереломы или пе- регрузки, приводящие к утрате ко- сти в первый год после установки имплантата, и что после одного го- да изменение прочности костной ткани в результате нагрузки и мине- рализации изменяет соотношение напряжений и деформации, что снижает риск образования микро- переломов в последующие годы [31]. Wiskott и Belser описали отсут- ствие остеоинтеграции вследствие повышенного давления на костное ложе во время установки импланта- та и создания биологической шири- ны десны, экранирования напряже- ний и отсутствия адекватного био- механического взаимодействия между несущей нагрузку поверх- ностью имплантата и окружающей костью [33]. Особое внимание эти авторы обратили на значимость со- отношения нагрузки и гомеостаза костной ткани. На основе исследования Frost [34] были описаны 5 типов деформации кости, связанных с различными на- грузками: 1. Отсутствие нагрузок, резорбция кости. 2. Физиологическая нагрузка, го- меостаз костной ткани. 3. Умеренная перегрузка, увеличе- ние массы костной ткани. 4. Патологическая перегрузка, не- обратимое повреждение кости. 5. Перелом. Концепция микроперелома была предложена Roberts и соавт., кото- рые пришли к заключению, что аль- веолярная кость вокруг имплантата подвергается высоким нагрузкам [35]. Согласно их мнению, при пере- грузке кости в процессе ремодели- рования вокруг имплантатов обра- зуются «пришеечные углубления». Во избежание образования микро- переломов в период ремоделирова- ния кости исследователи рекомен- довали следить за соосностью ок- клюзионной нагрузки и импланта- тов и нагружать последние посте- пенно. Постепенная нагрузка импланта- тов в период приживления впервые была описана Misch в 80-х годах XX в. как метод предотвращения ран- ней утраты кости и имплантата. Со- гласно этой концепции постепен- ная нагрузка обеспечивает нор- мальное формирование, ремодели- рование и созревание костной тка- ни, способной выдерживать нагруз- ку без необратимых деформаций; постепенное увеличение нагрузки достигается за счет изменения пи- тания, окклюзионных контактов, конструкции протеза и материала коронок [36]. Appleton и соавт. со- общали об уменьшении резорбции кости в случае постепенно нагру- жаемых имплантатов по сравнению с имплантатами с традиционной нагрузкой при аналогичном време- ни приживления и установки ре- ставраций. Кроме того, цифровые рентгенограммы демонстрируют увеличение плотности костной тка- ни на 40% при постепенной нагруз- ке [37]. Меньшая скорость утраты костной ткани после первого года может объясняться постепенным снижением окклюзионной пере- грузки или повышением устойчиво- сти к ней за счет функциональной адаптации мышц челюстно-лице- вой области, износа материала ор- топедической конструкции и/или увеличения плотности костной тка- ни через определенный период вре- мени. Периимплантит Периимплантит является одной из двух главных причин утраты им- плантатов на поздних этапах. Экс- периментальные и клинические ис- следования продемонстрировали корреляцию между образованием зубного налета и прогрессировани- ем утраты кости вокруг импланта- тов. По данным Tonetti и Schmid, пе- риимплантный мукозит представ- ляет собой обратимое воспаление слизистой оболочки вокруг им- плантата без утраты кости. Однако периимплантит начинается с утра- ты альвеолярной кости вокруг им- плантатов [18]. Клинические признаки периим- плантита описаны Mombelli; к ним относятся вертикальная атрофия альвеолярной кости на рентгено- грамме, образование кармана, кро- воточивость при зондировании, иногда с гноетечением, отечность и гиперемия десны, как правило, при отсутствии боли [38]. При экспери- ментальном исследовании разру- шения периимплантных и пародон- тальных тканей, вызванного нало- жением лигатуры, у собак породы бигль было клинически, рентгено- логически и гистоморфометриче- ски продемонстрировано значи- тельно большее разрушение тканей вокруг имплантатов по сравнению с тканями, окружающими естествен- ные зубы. Также было обнаружено, что по сравнению с тканями паро- донта участки имплантации харак- теризуются значительно более сла- бой васкуляризацией. Разница в направлении коллаге- новых волокон (проходящих па- раллельно поверхности имплантата и перпендикулярно поверхности Сохранение альвеолярной кости в области установки имплантатов Мохаммед А. Альшери, Саудовская Аравия Таблица 1. Сравнение зуба и имплантата Зуб Имплантат Соединение Периодонтальная связка Область остеоинтеграции (Branemark и соавт., 1977) Функциональный анкилоз (Schroeder и соавт., 1976) Проприоцепция Механорецепторы пародонта Остеорецепция Тактильная чувствительность (Me- ricske-Stern и соавт., 1995) Высокая Низкая Осевая подвижность (Sekine и со- авт., 1986; Schulte, 1995) 25–100 мкм 3–5 мкм Фазы движения (Sekine и соавт., 1986) Две фазы Первичная: нелинейная, сложная Вторичная: линейная, эластичная Одна фаза Линейная, эластичная Схемы движения (Schulte, 1995) Первичная: непосредственное движение Вторичная: постепенное движение Постепенное движение Точка приложения поперечной силы Апикальная треть корня (Parfitt, 1960) Альвеолярная кость (Sekine и соавт., 1986) Поведение под нагрузкой Функция амортизации Распределение нагрузки Концентрация нагрузки в альвеолярной кости (Sekine и соавт., 1986) Признаки перегрузки Утолщение пародонтальной связки, подвижность, стирае- мость окклюзинной поверхности, боль Ослабление или поломка винта, поломка абатмента или протеза, утрата костной ткани, поломка имплантата (Zarb & Schmitt, 1990)