Dental Tribune Turkish Edition

Giriş Pulpa ve periapikal doku hastalıklarının gelişmesinde bakteri ve bakteri ürünlerinin büyük rol oynadığı bilinmektedir (1, 2, 25, 35). 1894 yılında W.D. Miller infekte pulpadan bakteri- leri izole etmiş ve pulpa hasta- lıkları ile bakterilerin ilişkisini ortaya koyan ilk araştırmacı ol- muştur (35). Kakehashi ve ark. (21) 1965 yılında yaptıkları çalış- mada, pulpa dejenerasyonunda bakterilerin belirgin rolünü açıklamışlardır. Araştırmacılar germ-free sıçanlarda pulpa nek- rozunun ve periapikal kemik yı- kımının ancak bakteri varlığında meydana geldiğini, steril şartlar- da yetiştirilen germ-free hayvan- larda diş pulpaları ağız boşluğu- na açık kalsa dahi herhangi bir patolojinin gelişmediğini göster- mişlerdir (21). Günümüzde ağız boşluğunun normal florasında 500’den fazla bakteri türü ve grubunun konak- ladığı saptanmıştır (2). Teorik olarak ağız boşluğundaki tüm bu bakterilerin pulpa nekrozu sıra- sında ya da sonrasında kök ka- nal enfeksiyonunun sebebi ola- rak periapikal dokulara erişmek üzere kök kanal boşluğuna gire- bilmeleri gerekmektedir (15). Ancak enfekte kök kanalında bu- lunan mikroflora, tüm ağız boş- luğu mikroflorasıyla kıyaslandı- ğında çok sınırlı sayıda bakteri grubu içermektedir. Bu da göste- rir ki; kök kanallarında ancak belirli bakterilerin gelişebilmesi- ni sağlayan seçici bir mekaniz- ma çalışmaktadır (1, 2, 7, 37). Endodontik enfeksiyonlar ge- nellikle anaerop bakterilerin baskın olduğu çeşitli cinslerin bir arada bulunduğu polimikro- biyal enfeksiyonlardır. Kök ka- nalı içindeki çevresel şartlar bu karışık bakteri topluluğu içinden bazı türlerin yaşayıp çoğalması için daha elverişlidir. Doku sıvı- ları, nekrotik pulpa dokusu, dü- şük oksijen basıncı ve bakteriyel ürünler hangi bakterinin baskın olacağını belirlemektedir (2). Çevresel faktörlerden ortamdaki oksijen miktarı, bakterilerin ya- şaması için anahtar faktör olarak değerlendirilmektedir (7). Pul- pal enfeksiyonun erken safhala- rında aerop ve fakültatif ana- eropların mikrofloraya hakim ol- dukları ve mevcut oksijenin kul- lanılmasının endodontik oksijen konsantrasyonunu düşürdüğü, zorunlu anaeropların yaşayabi- leceği bir ortam sağlandığı bu- lunmuştur (1, 2, 35, 42). Çalışmalardan elde dilen bulgulara göre, kök kanalında gelişen bakteriler büyük oranda gam-negatif ve zorunlu anaerop- lardır (1, 2, 12, 26, 35, 42, 45). Bu nedenle endodontik mikrobiyo- loji büyük ölçüde anaerobik bak- teriyoloji üzerine kurulmuştur (1), Tablo 1. Günümüz bilgilerin ışığında endodontik enfeksiyondan tek bir bakteri türünün sorumlu olmadı- ğı bilinmektedir. Endodontik en- feksiyonlar bakteriler arası siner- jik bir ilişki ile oluşmaktadır. Bu sinerjik ilişkiye göre; gram-pozi- tif aerop ve fakültatif anaerop bakteriler kök kanalındaki oksi- jen oranını düşürerek ve virülan- sı etkileyen çeşitli büyüme hor- monları salgılayarak, gram-nega- tif zorunlu anaerop patojenlerin kök kanalında üremesine imkan sağlamaktadırlar (42). Endodontik enfeksiyonlardan en sık izole edilen mikroorganiz- malar bakteriler olmasına rağ- men, son yıllarda mikrobiyolojik yöntemlerin gelişmesiyle enfekte kök kanallarından mantarların ve daha yakın zamanlarda virüs- lerin de izole edildiği bildirilmek- tedir (27-29,34,36,38,43,44, 47). C. albicans ağız boşluğunda en çok karşılaşılan kommensal ve patolojik mayadır (4). Mikrobi- yolojik araştırmalar apikal peri- odontitisin mikroflorasında man- tarların varolabileceğini göster- miştir (4). C. albicans enfekte kök kanallarından en sık izole edilen mantar türü olmuştur ve bazı vi- rülans faktörlerine sahiptir. Den- tal sert dokulara tutunmayı sağla- yan adezyon moleküllerine sa- hiptir ve bu nedenle dentinofilik olarak tanımlanmıştır (44) . Ayrı- ca konak dokunun proteinlerini sindirmesini sağlayan proteaz enzimlerine sahip olduğu, deği- şen çevresel şartlara fenotipik değişiklik göstererek uyum sağ- ladığı ve dentin tübülleri içine penetre olabildiği gösterilmiştir. Candidaların inatçı apikal peri- odontitise neden olabileceği de bildirilmiştir (36, 43). Kök kanalı enfeksiyonlarında saptanan bir diğer mikroorga- nizma ise virüstür. Son yıllarda yapılan ve genetik belirleme me- todu kullanılan çalışmalar peri- apikal lezyonlarda Herpes virüs- lerin varlığını göstermiş ve HCMV (human cytomegalo vi- rus) ile EBV (ebstein barr) virü- sünün klinik tablo ile ilişkisi ol- duğunu öne sürmüştür (27-29, 38, 47). Sabeti ve ark.(27) araştırdık- ları 7 semptomatik lezyonun 7’sinde HCMV, 6’sında EBV, ayrı bir çalışmada 12 semptomatik lezyonun 12’sinde HCMV, 8’inde EBV (28), diğer bir çalışmada ise 5 semptomatik lezyonun beşinde de HCMV ve EBV saptamışlardır (29). Araştırmacılara göre EBV ve HCMV semptomatik periapi- kal lezyonun patogenezisine eş- lik etmektedir. 25 semptomatik, 19 asemptomatik periapikal lez- yondan örnek alınan başka bir çalışmada semptomatik lezyon- ların %100’ünde, asemptomatik lezyonların %37 sinde HCMV saptanmıştır (38). Ayrıca süt diş- lerinin semptomatik periapikal patogenezisinde de bu virüslerin varlığı gösterilmiştir (47). Semptomatik Endodontik Enfeksiyonlar Endodontik kaynaklı ağrı ve şişlik bazı etyolojik faktörlere sa- hiptir; lokal adaptasyon sendro- munun bozulması, periapikal do- ku basıncında değişiklik, mikro- biyal faktörler, kimyasal medya- törlerin etkileri, immünolojik fe- nomen ve çeşitli fizyolojik faktör- ler gibi. Mikrobiyal enfeksiyon bunlardan en etkili olanıdır (19) Klinik olarak apikal peri- odontitis ağrı, perküsyona hassa- siyet ve şişlik gibi semptomlarla karakterize apikal periodontal li- gamanın akut inflamasyonu ola- rak başlamaktadır. İrritanların varlığı uzun süre devam etmesi durumunda lezyon klinik semp- tomların şiddeti artmaksızın kronik hale geçmektedir (19). Klinik tabloyu oluşturan semp- tomların mikroorganizmalarla olan ilişkisini belirlemek ama- cıyla uzun yıllar araştırmalar ya- pılmıştır. Nekrotik pulpalı ve pe- riapikal kemik yıkımı olan semptomatik kök kanallarının mikroflorası incelendiğinde da- ha kompleks anaerobik bakteri- yel floraya sahip olma eğilimin- de olduğu gösterilmiştir. Belli bakterilerin varlığı, periradikü- ler hastalıkların bazı klinik özel- likleriyle daha çok ilişkisi oldu- ğu bulunmuştur (26, 33). Günü- müze kadar elde edilen sonuçla- ra bakıldığında, semptomatik enfekte kök kanallarıyla siyah pigmentli bakteriler arasında bir ilişki saptandığı görülmektedir (Tablo 2). Bakteriyel sınıflandırmadaki en son değişikliğe göre siyah pigmentli Bacterioides terimi Bilim & Araştırma DENTAL TRIBUNE Türkiye Baskısı6 Semptomatik endodontik enfeksiyonların mikrobiyolojisi Dt. Seda Hatipoğlu, Doç. Dr. Yıldız Garip Pulpal ve periradiküler hastalıklar kök kanal sistemindeki bakteriyel enfeksiyonun neden olduğu semptomatik ya da asemptomatik inflamatuar reaksiyonlardır. Bu makalede enfekte kök kanalı mikroflorasını ve klnik semptomlarla mikroorganizmalar arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalar değerlendirilmiştir. Pulpal ve periradiküler hastalıklar kök kanal sistemindeki bakteriyel enfeksiyonun neden olduğu semp- tomatik ya da asemptomatik infla- matuar reaksiyonlardır. Kök kanal sistemi içindeki enfeksiyon poli- mikrobiyaldir. Günümüze kadar bu bakteri topluluğu içinden bazı türlerle klinik semptomlar arasın- da ilişki olabileceğini belirten ve- riler elde edilmiştir. Bu verilere göre semptomatik endodontik en- feksiyonların mikroflorası asemp- tomatik endodontik enfeksiyonla- rın mikroflorasından farklılıklar göstermektedir. Bu makalede en- fekte kök kanalı mikroflorasını ve klinik semptomlarla mikroorga- nizmalar arasındaki ilişkiyi araştı- ran çalışmalar karşılaştırmalı ola- rak değerlendirilmiştir. Anahtar kelimeler Endodontik enfeksiyon, mikroflo- ra, siyah pigmentli bakteri, bakte- riyel sinerjizm. Özet Sayfa 7DT Tablo 1. Enfekte kök kanalında saptanabilen m.o. türleri (3). *: Hem fakültatif hem de zorunlu anaerop suşlar. ** : Aerobik ve fakültatif anaerobik suşlar. Gram-pozitif Gram-negatif Fakültatif anaerop Kok Çomak Spiroket Sporlu Mantar Streptokok** Enterekok Actinomyces* Propionibacterium* Lactobacillus* Corynebacterium Candida Clostridium Treponema Actinomyces* Propionibacterium* Lactobacillus* Bifidobacterium Eubacterium Camphylobacter* Capnocytophaga* Actinobacillus Enterobacter Eikenella Camphylobacter* Capnocytophaga* Prevotella Porphyromonas Fusobacterium Selenomonas Zorunlu anaerop Streptokok** Peptostreptokok Fakültatif anaerop - Zorunlu anaerop Veillonella Tablo 2. Klinik semptomlarla bakteriler arasında ilişki bildiren çalışmalar. **** : P.nigrescens’in DNA metodlarının kullanılmasıyla P. intermedia’dan farklı bir bakteri olduğu tespit edilmiştir (2). Semptomlar Gomes 1994 %93’ünde anaeroplar %70,3’ünde anaeroplar %72,4’ünde zorunlu anaeroplar Prevotella intermedia/ /nigrescens**** Fusobacterium Peptostrp. micros Prevotella. intermedia/ nigrescens P.melaninogenica P. intermedia Peptostreptococcus Prevotella (melaninogenica) Peptostreptococcus Prevotella Bacterioides Peptostreptococcus - Gomes 1996b Jacinto 2003 Pinheiro 2003 Gomes 2004 Kok Spontan ağrı Gram- pozitif ve Gram-negatif türler Gram- pozitif ve Gram-negatif türler P.melaninogenica Bifidobacterium Actinomyces Streptococcus Prevotella intermedia/ nigrescens Porphyromonas Peptostreptococcus Fusobacterium Perküsyon ağrısı Peptostreptococcus Prevotella Propionibacterium Fakültatifler Pevotella Eubacterium Propionibacterium Spesifik bir tür yok - Porphyromonas FusobacteriumIslak kanal Peptostreptococcus özellikle (micros) Fusobacterium necrophorum Prevotella Eubacterium Peptostreptococcus Özellikle (micros) Prevotella Fusobacterium özellikle (nucleatum) - Peptostreptococcus Porphyromonas Eubacterium Şişlik