Dental Tribune Turkish Edition

ğı (%40) ve ateromatöz plakta (%44.4) en sık görülen mikroor- ganizma olduğu , t.forsythia’nın kalp kapağı ve ateromatöz plak- ta görülmediği, ancak ağız içi plaktaki yüzdesinin %85.7 - %94.4 olduğu, a.actinomycetem- comitans’ın ise kalp kapağında (%25.7) ve ateromatöz plakta (%25.9) en sık görülen ikinci bakteri olduğu belirtilmistir (15). Bazı kalp rahatsızlıkları en- fektif endokarditin yol açabilece- ği yan etkiler açısından yüksek risk oluşturur ve bu rahatsızlık- lara sahip bireylere ağız içi işlem- ler öncesi antibiyotik profilaksisi uygulanması zorunludur (Tablo 3) (17,26,27). Tablo 3.’de belirti- len bu hastalıklara sahip bireyler- de dişeti ve dişin periapikal böl- gesini içeren ya da oral mukoza- da perforasyon oluşturabilecek tüm ağız içi işlemlerde profilaksi uygulanmalıdır. Rutin anestezi enjeksiyonlarında, ağız içi rad- yografi alımlarında, hareketli pro- tetik ya da ortodontik aperey uy- gulamalarında, ortodontik braket yerleştirilmesinde, süt dişlerinin düşmesinde ve travma sonucu dudaklarda ya da oral mukozada meydana gelen kanamalarda an- tibiyotik profilaksisi gerekme- mektedir (17, 26, 27). Profilaksi uygulama prose- düründe amoksisilin türevi anti- biyotikler gastrointestinal sis- temden iyi absorbe edilebildikle- ri ve serum konsantrasyonunda yüksek oranda bulunabildikleri için tercih edilirler (Tablo4) (27). Amoksisilin alerjisi olan bi- reylerde farklı ilaçlar tercih edil- melidir. Farklı profilaksi seçe- neklerinin düşünülmesi gereken özel durumlar da mevcuttur. Hasta düzenli bir antibiyotik te- davisi görmekteyse ve uygulana- cak ağız içi işlemler için profi- laksi gerekiyorsa ağız içi mikro- organizmalar düzenli olarak kul- lanılan ilaca direnç kazandıkları için hastanın kullandığı ilacın dozunu arttırmak yerine farklı sınınftan bir antibiyotik kullanıl- ması gerekmektedir. Antikoagü- lan kullanan hastalarda ise in- tramuskuler uygulamalardan kaçınılmalı, profilaktik amaçla verilen ilaç ağız içinden ya da in- travenoz enjeksiyon yoluyla ve- rilmelidir (27). Çocuk hastalarda bakteriye- mi riskini en aza indirgeyebil- mek için ailelerin bilinçlendiril- mesi gerekmektedir. Da silva ve ark enfektif endokardit eğilimine yatkın 2-17 yaş arası 104 çocu- ğun ailelerine yaptıkları anket sonucunda %9.6 ailenin enfektif endokarditin anlamını bildiğini, %60.6’sının ağız içi işlem sonrası olası kalp sorunları hakkında bil- gi sahibi olduğunu, %72.1’inin ağız içinde yapılacak işlemler öncesi antibiyotik kullanımının gerekliliği konusunda bilinçli ol- duklarını bildirmişlerdir (8). Smith ve Adam enfektif endo- karditin anlamını bilen ailelerin oranını %42.3 olarak belirtmişler ve %76.9 ailenin ağız içi işlemler öncesi antibiyotik kullanımının gerekliliği konusunda bilinçli ol- duğunu, ailelerin %41.3’ünün iyi ağız hijyenini enfeksiyon riskine karşı önlem olarak gördüklerini bildirmişlerdir (22). Grahn ve ark. kalp hastası çocuklar ve sağlıklı çocukların ailelerine uyguladıkları anket sonucunda, kontrol grubundaki ailelelerin %46’sının ağız sağlı- ğına yönelik gereken bilgileri dental hijyenistten öğrendikleri- ni, kalp grubundaki ailelerin %79’unun ise bu bilgileri diş he- kiminden ya da kardiyologtan öğrendiklerini belirtmişlerdir. Araştırmacılar, kalp hastası ço- cukların %33’ünun pratisyen diş hekimi kliniği yerine uzman he- kim kliniğine yönlendirilmiş ol- duklarını ve ailelerin uzman he- kim memnuniyet oranlarının an- lamlı derecede yüksek olarak saptandığını; bu sonucun ise diş hekimlerinin sistemik rahatsız- lıkları olan çocuk hastalara olan tedavi yaklaşımlarında isteksiz olmalarına bağlı olabileceğini ileri sürmüşlerdir (10). Parry ve Khan diş hekimle- rine anket uygulamışlar ve he- kimlerin son beş yılda baktıkları konjenital kalp rahatsızlığı olan ortalama çocuk hasta sayısının iki olduğunu, hekimlerin %80’inin kalp hastası çocuklar- da tedavi gerçekleştirme konu- sunda eğitim almak istediklerini belirtmişlerdir (16). Jowett ve Cabot ise birçok diş hekiminin konjenital kalp hastası çocukta tedavi uygularken kendilerini rahat hissetmediklerini bildir- mişlerdir (14). Kardiak transplantasyon has- talarında ameliyat sonrası hasta immunsupresif ilaçlar kullana- cağı için diş tedavilerinin ope- rasyon öncesinde tamamlanması düşünülmelidir. Ağız içinde var olan enfeksiyon odakları kaldı- rılmalıdır, aksi takdirde ateş, septisemi, osteomiyelit, medias- tinit oluşabilmektedir. Operas- yon sonrası enfeksiyon oluşumu- nun elimine edilmesi hızlı bir koruma programı ile gerçekleş- tirilebilir. Bu program, çocuklar- da ağız hijyeni eğitimini, fluorid- li diş macunları, ağız gargarala- rı, jelleri ve cilaları gibi topikal fluorid uygulamalarını ve düzen- li diş hekimi kontrollerini kap- samaktadır (3, 6, 7, 17, 21). Transplantasyon sonrası has- taların kullandığı immunsupre- sif ilaçlar hücresel immün siste- minin T hücrelerini etkilediği için hasta fungal ve viral enfek- siyonlara eğilimli hale gelmekte- dir. Bu hastalarda oral candidia- sis sık görülmekte ve antifungal terapiye başlanabilmektedir. Vi- ral enfeksiyon olgularında kardi- yolog konsültasyonu ile antiviral ilaçlara başlanması gerekmekte- dir. Kardiyak transplantasyon hastalarına immunsupresif amaçla verilen ilaçların yan et- kileri oldukları ve bu ilaçlardan bazılarının ise ağız sağlığına etki ettikleri bildirilmektedir(Tablo 5) (3,7). Immunsupresif siklospo- rinlerden kaynaklanan gingival büyüme en yaygın görülen yan etkilerdendir. Hastaların immun- supresyondan kaynaklanan art- mış enfeksiyon riskleri, steroid terapisini takiben adrenalin bas- kılanması ve bu hasta grubunun kullandığı terapötik ajanların oral mikrofloraya verdiği zarar transplantasyon komplikasyonla- rı arasında belirtilmektedir (3, 7). Al-Sarheed ve ark. kardiak transplantasyon hastalarında çü- rük ve plak indekslerinin kon- trol grubuna göre anlamlı farklı- lıklar oluşturmadığını bildirmiş- lerdir.Transplantasyon grubun- daki çocukların süt dişlerinde kontrol grubuna göre daha çok kanama görüldüğünü, bu sonu- cun ise kardiak transplantasyon hastalarında oluşan ve %73 ora- nında saptanan gingival hiperp- laziye bağlı olabileceğini ileri sürmüşlerdir. Transplantasyon grubu hastalarında mine defekt- lerine kontrol grubundan daha sık rastlandığını, transplantas- yon grubundaki ailelerin ise yanlış beslenme alışkanlıkları- nın diş çürüklerine yol açabile- ceği konusunda daha bilinçli ol- duklarını bildirmişlerdir(3). Sonuç olarak; kalp hastası çocuklarda enfektif endokardit riski ve bakteriyemi sonrasında kalp kapağında meydana gelebi- lecek bir hasarın ölümcül sonuç- lara yol açabilmesi bu hastalarda ağız diş sağlığını da yakından il- gilendirmektedir. Diş hekimleri- nin kalp rahatsızlığı bulunan hastalarının diş tedavisi öncesi doktorları ile konsültasyona geçmeleri, hastalarının profilak- si gereksinimlerini ve stres tole- ranslarını yazılı olarak almaları son derece önem taşımaktadır. Olası risklerin ortadan kaldırıl- ması için bu hasta gruplarında ailenin ve çocukların ağız-diş sağlığı açısından yeterli ölçüde bilinçlendirilmesi gerekmekte- dir. Bu şekilde, çiğneme, fırçala- ma gibi ağız içi işlemlerinde bile oluşabilecek bakteriyeminin en- fektif endokardite yol açma riski en aza indirgenecektir. Kaynaklar 1. Al-Jarallah AS, Lardhi AA, Hassan AA.Endocarditis prophylaxis in children with congenital heart disease. A parent's awareness.Saudi Med J. 2004;25(2):182-5. 2. Al-Karaawi ZM, Lucas VS, Gelbier M, Roberts GJ. Den- tal procedures in children with severe congenital heart disease: a theoretical analysis of prophylaxis and non- prophylaxis procedures.He- art. 2001;85(1):66-8. 3. Al-Sarheed M, Angeletou A, Ashley PF, Lucas VS, White- head B, Roberts GJ. An inves- tigation of the oral status and reported oral care of children with heart and heart-lung transplants. Int J Paediatr Dent. 2000;10(4):298-305. 4. Balmer R,Bu'Lock FA.The ex- periences with oral health and dental prevention of chil- dren with congenital heart d i s e a s e . C a r d i o l . Y o u n g 2003;13:439-43. 5. Bulat DC, Kantoch MJ.How much do parents know about their children's heart conditi- on and prophylaxis against endocarditis?Can J Cardiol. 2003;19(5):501-6. 6. Busuttil Naudi A, Mooney G, El-Bahannasawy E, Vincent C, Wadhwa E, Robinson D, Welbury RR, Fung DE.The dental health and preventati- ve habits of cardiac patients attending the Royal Hospital for Sick Children Glasgow. Eur Arch Paediatr Dent. 2006;7(1):23-30. 7. Creighton JM. Dental care for the pediatric cardiac pati- ent. 1992;58(3):201-2, 206-7. 8. Da Silva DB, Souza IP, Cunha MC. Knowledge, attitudes and status of oral health in children at risk for infective endocarditis. Int J Paediatr Dent. 2002 ;12(2):124-31. 9. Franco E, Saunders CP, Ro- berts GJ, Suwanprasit A.Den- tal disease, caries related microflora and salivary IgA of children with severe conge- nital cardiac disease: an epi- demiological and oral micro- bial survey.Pediatr Dent. 1996;18(3):228-35. 10. Grahn K, Wikström S, Nyman L, Rydberg A, Stecksén-Blicks C. Attitudes about dental care among parents whose chil- dren suffer from severe con- genital heart disease: a case- control study. Int J Paediatr Dent. 2006;16(4):231-8. 11. Gunthertoth WG. How im- portant are dental procedu- res as a cause of infective en- docarditis? Am J Cardiol 1984; 54(7): 797-801. 12. Halett KB,Radford DJ,Kim Se- ow W.Oral health of children with congenital cardiac di- sease:A controlled studt.Pedi- atric Dent 1992;14:224-9.. 13. Hayes PA, Fasules J. Dental screening of pediatric cardi- ac surgical patients. J Dent Child. 2001;68(4):255-8. 14. Jowett NI, Cabot LB. Patients with cardiac disease: consi- deration for dental practitio- ner. British Dental Journal 2000; 6: 297-302. 15. Nakano K, Inaba H,Nomura R,Nemoto H,Takeda M,Yos- hioka H,Matsue H,Takahashi T,Taniguchi K,Amano A, Ooshima T.Detection of cari- ogenic Streptococcus mutans in extirpated heart valve and atheromatous plaque speci- mens.J Clin Microbiol. 2006 ;44(9): 313-7 16. Parry JA, Khan FA. Provision of dental care for medically compromised children in the UK by general practitioners. Int. J. Paediatric Dent 2000; 10 :322-7. 17. Pinkham, JR, Casamassino, PS, Fields HW, McTigue DJ, Nowak AJ. Pediatric Den- tistry: Infancy Through Ado- lescence, St.Louis: Elsevier Saunders, 2005:135-39. 18. Pollard MA,Curzon MEJ.Den- tal health and salivary Strep- tococcus mutans levels in a gruop of children with heart defects.Int J Paediatric Dent 1992;2:81-5. 19. Roberts GJ. Dentists are in- nocent! “ Everyday” bactere- mia is the real culprit: a revi- ew and assessment of the evidence that dental surgical procedures are a principal cause of bacterial endocardi- Bilim & Araştırma DENTAL TRIBUNE Türkiye Baskısı10 Çocuk İşlemden 30-60 dk önce tek doz Kilo başı 50 mg IM /IV 50 mg/kg IM/IV 50 mg/kg 50 mg/kg 20 mg/kg 15 mg/kg IM/IV 50 mg/kg IM/IV 20 mg/kg Yetişkin İşlemden 30-60 dk önce tek doz 2 gr. IM ya da IV 2 gr IM ya da IV 1gr 2 gr 600 mg 500 mg IM ya da IV 1gr IM ya da IV 600mg İlaç Amoksisilin Ampisilin Sefalozin/Seftriakson Sefaleksin Klindamisin Azitromisin/Klaritromisin Sefalozin/Seftriakson Klindamisin Durum Ağız içi ilaç alımında Ağız içi ilaç alamayanlarda Penisilin/ampisilin alerjisinde Ağız içi ilaç alımında Penisilin/ampisilin alerjisinde Ağız içi ilaç alamayanlarda Tablo IV. Ağız içi işlemler öncesi uygulanacak profilaksi protokolu. Yan Etkileri Nefrotoksik Hepatoksik Hipertansiyon Gingival Hiperplazi Gingival Hiperplazi Adrenal Baskılanması Enfeksiyon belirtilerinin maskelenmesi Yara iyileşme mekanizmasının bozulması Hepatoksik Agranülositoz Enfeksiyona eğilimin artması İlaçlar Siklosporin Nefidepine Prednisone Azotrofin Tablo V. İmmunsupresif amaçla verilen ilaçlar ve yan etkileri. Sayfa 9DT Sayfa 11DT