Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download

Dental Tribune Austrian Edition

Video „Ultraschall in der Endodontie“ QR-Code einfach mit dem Smartphone scannen (z.B. mithilfe des Readers i-nigma) User Report ENDOTRIBUNE Austrian Edition · Nr. 5/2012 · 9. Mai 201220 möglichst zwei Minuten betragen sollte. Bei geringerer Einwirkung ist keine signifikante Steigerung der Spülwirkung festzustellen. Die Form des Übertragungsin- strumentes scheint dagegen keine Rolle zu spielen. Bei gekrümmten Kanälen wird bei Vorbiegen ge- eigneter Instrumente eine bessere Reinigungswirkung erzielt. Der Austausch der Flüssigkeiten sollte regelmäßig erfolgen. Es hat sich bewährt, nach einer Aktivierungs- dauer von 20 Sekunden neue Spül- lösung zuzugeben und diesen Vor- gang sechsmal zu wiederholen. Bei passiver Anwendung erfolgt kein Abtrag von Hartsubstanz. Daher muss hohe Sorgfalt bei der passi- ven Aktivierung darauf verwendet werden, keine Bearbeitung des Ka- nalsystems unbeabsichtigt vorzu- nehmen. Bei aktivem Einsatz hingegen wird das die Spitze berührende Ge- webe durch die übertragene Ener- gie bearbeitet. Die Kristallstruktur wird dabei gebrochen und es resul- tiert ein abrasives Vorgehen. Här- tere Materialien erfordern eine hö- here Energiedichte (Leistung) an der Arbeitsfläche. Ebenfalls wird deutlich, dass zum Beispiel bei Dentikeln zunächst die weniger sta- bilenVerbindungen des Pulpasteins zum Primärdentin gespalten wer- denundsichintotoausdemCavum herauslösen und entfernen lassen. Um größere Strukturen abzutragen (bspw.Dentinüberhänge),kann der Einsatz flächig in Höhe eines Schwingungsbauches erfolgen. Hier kommen dann auch dia- mantierte Instrumente zum Ein- satz. Infolge der abrasiven Wirkung kommt es bei trockenem Arbeiten zu Staubbildungen,was eine direkte Sicht erschwert oder gar unmöglich macht. Hier bedarf es einer konti- nuierlichen Absaugung bzw. Luft- zufuhr, um den entstehenden Staub zu entfernen. Bei der Verwendung von Flüssigkeiten hingegen wird diese durch den Ultraschall ange- regt und verhindert durch Wellen- bildung (ähnlich einem Steinwurf in eine glatte Wasseroberfläche) die Sicht auf die Abrasionsstelle. Es be- steht daher die Empfehlung, bei ak- tivem Arbeiten keine Flüssigkeiten während des Arbeitsvorgangs zu verwenden. Zur Kühlung kann in den Pausen Spüllösung inseriert werden. Es hat sich bewährt, den konti- nuierlichen Einsatz auf eine Minute zu begrenzen. Es muss daran er- innert werden, dass je nach Situa- tion bereits auch dieses Limit zu lang sein kann.Aufgrund der hohen Energiedichte an der Spitze des In- struments kommt es zu einer ra- schen punktförmigen Erwärmung. Ein längeres Arbeiten an einer Stelle führt damit bei ausreichender Leis- tung zu einer extremen Erwär- mung, die zu einer Verbrennung organischer Substanzen führt (sichtbar an der Braunverfärbung der Hartsubstanz). Die Erwärmung kann im schlimmsten Fall auch zu einer Schädigung des parodontalen Ligaments führen. Daher sollte die Dauer des je- weiligen Einsatzes begrenzt sein. Um sich die Erwärmung vorzustel- len, kann man ein Ultraschallin- strument in einem mit den Fingern gehaltenen extrahierten Zahn akti- vieren. Dabei kann auch die rasche Normalisierung nach Leistungsab- bruch gefühlt werden. Je geringer die Dentindicke und je höher die Leistung ist, umso mehr muss die Einwirkungszeit verkürzt werden, um bleibende Schäden zu vermei- den. Gleichzeitig muss daran er- innert werden, dass eine stete hohe Leistung zu Frakturen der teuren Ultraschallspitzen führt. Das Ultra- schallgerät VDW.ULTRA hat eine automatische Amplitudenkontrolle, um den Stress an der Instrumenten- spitze zu kontrollieren bzw. zu be- grenzen. Der Frequenzbereich liegt zwischen 28 und 36 kHz. Die Am- plitude steigt mit der elektrischen Erregungsenergie (Erregerstrom) an. Letztere wird mit dem Regler dosiert. Das Gerät passt die Frequenz kontinuierlich zwischen 28 und 36 kHz an, um die Effizienz zu opti- mieren und die Hitzeentwicklung zu reduzieren. Die automatische Frequenzanpassung ermöglicht, dass mit einem Gerät unterschied- liche Spitzen sicher und effizient angewendet werden können, d.h. die Frequenzanpassung stellt so- wohl die Sicherheit im Sinne einer Instrumentenschonung (Sicher- heit) als auch der Leistungsoptimie- rung (Effizienz) sicher. Ohne eine kontinuierliche Sichtkontrolle wird der Einsatz von Ultraschall frustrierend enden, da keine taktile Überprüfung möglich ist.Die Effizienz desAb- trages führt bei nicht kontrollierten Abwei- chungen von der ge- wünschten Arbeitsrich- tung leicht zur Ausbil- dung von Stufen oder letztlich sogar Perfora- tionen, die dann die Prognose drastisch ver- schlechtern und den Zahn als nicht erhal- tungswürdig erschei- nen lassen. Ultraschall wird auch bei der Therapie von Per- forationen eingesetzt, indem es ge- lingt, mittels Metallpluggern, den Abdichtzement (MTA) sehr exakt zu bewegen. Dabei wird der auf dem korona- len Anteil des MTA-Zements sit- zende Plugger mittels US Maxi akti- viert. Die Energie führt zu einem erneuten Fließen des bereits erhär- teten MTA, wodurch der Plug exakt nach apikal bewegt und platziert werden kann. Revision von Wurzelstiften Ein wichtiger Einsatz des Ultra- schalls besteht bei der Entfernung von Stiftsystemen. Hier kommt es durchhoheEnergieübertragungauf den Metallkörper zu Mikrorissen in der Zementierung und damit zum Lösen des Stiftes. Bei Gewindestif- ten reicht die Energie aus, um sie entgegen der Eindrehrichtung zu lösen. Man sollte dabei bedenken, dass die hohe Energieübertragung auch zu einer erheblichen Erwär- mung führt. Daher sollte hierbei kontinuier- lich gekühlt werden. Höherer akti- ver Druck auf das Instrument wird nicht zu höherer Leistung führen. Das Gegenteil ist der Fall, da die Schwingungsübertragung vom Ge- nerator auf die Ultraschallspitze ge- hemmt wird und zugleich durch die Verkürzung der Schwingungsbäu- che es zu einer abrupten Leistungs- abnahme kommt. An der Spitze sollte es bei korrekter Instrumen- tenwahl zu einem Leistungsknoten kommen. Dort wird dadurch nur eine geringe Amplitude bei hoher Leistung vorhanden sein. Damit ist an dieser Stelle ein sehr kontrollierter lokal be- grenzter Einsatz mög- lich. Insbesondere bei der koronalen Erweite- rung obliterierter Ka- näle, der Aufbereitung von Isthmen oder ande- ren formgebenden Ver- fahren ist dies notwen- dig, um unbeabsich- tigte Zerstörung zu vermeiden. Hoch ver- größernde Lupenbril- len sollten aus diesem Grund im ko- ronalen Bereich zum Einsatz kom- men. In tieferen, schwer einsehba- renBereichenkanndieVerwendung eines DOM nicht umgangen wer- den.Dabeiistnichtalleindiehöhere Vergrößerung entscheidend, son- dern insbesondere die Lichtleitung an diesen Bereich. Der Vorteil einer Ultraschall- spitze gegenüber rotierenden In- strumenten liegt in der abgewinkel- ten Form. Dadurch wird die direkte Sicht auf das Arbeitsgebiet einer- seits nicht behindert, andererseits können auch schwer zugängliche Strukturen(bspw.diemesialeKante der Molaren) wesentlich einfacher erreicht werden. Durch die Ver- wendung von biegsamen Instru- menten ist auch die Bearbeitung in ansonsten kaum zugänglichen Stel- len möglich. Bei der Anwendung sollte je- doch darauf geachtet werden, dass die Anatomie nicht verletzt wird. Die Anwendung von Ultraschall in nicht sichtbarem Bereich sollte dem geübten Anwender vorbehalten bleiben. Hierbei ist der Einsatz von dentalen Operationsmikroskopen extrem hilfreich. Dies gilt insbe- sondere beim Entfernen frakturier- ter Instrumente. Es erscheint wenig hilfreich, ein Instrument entfernt zu haben und dabei die anatomi- schen Strukturen so weit zu schä- digen, dass der Zahnerhalt gefähr- det ist. Fazit In jedem Anwendungsbereich gibt esAlternativen zum Ultraschall (Tab. 1). So ist im Zugangsbereich die Verwendung von Rosenbohrern möglich, bei der Aktivierung von Spüllösungen kann Normalschall (bis 6 kHz) zum Einsatz kommen. DesWeiteren gibt es zur Entfernung von Stiften und Instrumenten alter- native Hilfsmittel (z.B. Gonnan Set, IRS). Dabei zeigt sich, dass die Ver- wendung von Ultraschall universell ist und daher der Nutzer mit ge- ringem instrumentellen Aufwand multifunktionell eine hohe Band- breite der Therapie erzielen kann. Dazu bedarf es des Einsatzes spezieller Ultraschalleinheiten für die Endodontie und dazugehöriger Aufsätze (Ultraschallspitzen).Diese können aus Stahl oder NiTi beste- hen, diamantiert oder Kerr-Feilen sein. Zu berücksichtigen sind die Aufsatzgewinde, die entweder me- trisches (EMS) oder Zollgewinde haben (alle anderen Hersteller). Gerade der Bruch der teuren Ultraschallspitzen und die hohe Ef- fizienz mit der Gefahr iatrogener FehlerlimitiertdieAnwendung.Die Vorteile der Ultraschallanwendung in der Endodontie überwiegen je- doch bei Weitem deren Nachteile, und so ist sie aus der mo- dernen Endodontie nicht mehr wegzudenken. Erstveröffentlichung: EJ 3/2010 ET ➟ Dr.HolgerDennhardt Spezialist Endodontie Innere Münchener Straße 15 84036 Landshut Deutschland www.praxiszahnheilkunde.de Kontakt 2d 3 4a 4b 2b 2c Abb.2b: Der Kopf des Handstücks behindert die freie Sicht auf den Kanal. – Abb.2c: Mittels spezieller extrem langer Rosenbohrer kann die Sicht verbessert werden (hier: Einpressen von Debris in den Kanal zur besseren Darstellung des Kanaleingangs, mit Ultraschall nicht möglich).– Abb. 2d: Kanaldarstellung mittels Microopener. – Abb. 3: Auch in tieferen Regionen bleibt die hervorragende Arbeitssicht erhalten. Entscheidend hierbei sind die Vergrößerung und die direkte helle Beleuchtung.– Abb.4a: Zementierter,überdimensionierter Stift.– Abb.4b: Entfernung des Stiftes mittels Ultraschall.