Dental Tribune Austrian Edition

ENDOTRIBUNE Austrian Edition · Nr. 5/2012 · 9. Mai 2012 User Report 19 Richman (1957) benutzte die 1954 für die Parodontologie beschrie- bene Verwendung von Ultraschall im Rahmen der Zugangspräpara- tion und Kanalaufbereitung. Das dabei benutzte magnetorestriktive Verfahren (Cavitron) hat sich all- gemein in der Endodontie nicht durchsetzen können. Erst mit der Verbreitung piezoelektrischer Ge- räte hat sich die Ultraschallan- wendung in der Endodontie eta- bliert. Die Anwendungsbereiche und Einsatzmöglichkeiten des Ultra- schalls haben sich seither erheb- lich erweitert. Mit der Einführung des Dentaloperationsmikroskops (DOM) in der Endodontie wurde Ultraschall zu einem universalen und unverzichtbaren mechani- schen Hilfsmittel aller endodonti- schen Teilschritte.Hatte man Ultra- schall zunächst ausschließlich ein- gesetzt, um Dentinüberhänge zu entfernen, obliterierte Zugänge zu erweitern und Spüllösungen zu ak- tivieren, wurden die Einsatzgebiete in den letzten Jahren auf jeden Ab- schnitt der endodontischen Thera- pie ausgedehnt. Die Entwicklung spezieller Auf- sätze ermöglicht sowohl die Aufbe- reitung, Hilfestellung bei der Spü- lung auch in gekrümmten Kanälen und Füllung als auch während Revi- sionen, Entfernung von separierten Instrumenten, Stiften oder der Überwindung von (anatomischen oder iatrogenen) Hindernissen im Kanalverlauf. Mittels Ultraschall kann die Dentinpermeabilität ge- steigert werden, was wiederum die Wirkung der Spüllösung, aber auch von Bleichmitteln erhöht. Somit kann Ultraschall als universelles In- strument während der gesamten endodontischen Therapie bezeich- net werden (siehe Tabelle). Allerdings muss bei dem Ein- satz von Ultraschall die hochener- getische Wirkung berücksichtigt werden, die bei unzureichender vi- suellerKontrollezuProblemenfüh- ren kann. Dem Einsatz von Ultra- schall muss eine genaue Kenntnis der notwendigen Technik, sowohl von der Handhabung als auch den technisch instrumentellen Voraus- setzungen vorausgehen. Dabei ver- einfacht er nicht allein beim Endo- dontiespezialisten, sondern auch generell die Effektivität und Qua- lität der Behandlung. Er ist somit zum unverzichtbaren Begleiter je- der endodontischen Therapie ge- worden. Ultraschallerzeugung Prinzipiell werden in der Zahn- heilkunde zwei verschiedene Mög- lichkeiten der Erzeugung von Ultra- schallschwingungen genutzt. Zum einen wird mit Magnetorestriktion gearbeitet. Dabei wird ein magne- tostriktiver Metallstreifen in einem sich hochfrequent ändernden mag- netischen Wechselfeld angeregt und dabei in Schwingung versetzt. Das Instrument schwingt dabei in einer irregulären elliptischen Form, was z.B. bei der Feinpräparation eher nachteilig ist (Präzision). Das Cavitron arbeitet nach diesem Prinzip. Dieser Generator wird schnell heiß und benötigt Kühlung. Die meisten Geräte für den Einsatz in der Endodontie arbeiten auf dem piezoelektrischen Prinzip. Die Struktur in Piezokristallen ändert sich durch Anlegen einer elektri- schen Spannung. Das Instrument bewegt sich – weil sich der Kristall dimensional verändert – leicht vor und zu- rück, schwingt aber auch gleich- zeitig über die gesamte Werkzeug- länge. Dabei breiten sich die Schwingungen in Form einer Acht aus, besser gesagt sind es über die Länge des Instrumentenansatzes gleichmäßig aneinandergereihte Achten, oder eine Kette von Schall- knoten und Schallbäuchen. Diese Schwingungsform ist vorteilhaft beim Freilegen von Kanaleingängen und beim Lösen von Stiften und Instrumentenfrakturstücken oder demAcoustic Streaming bei derAk- tivierung von Spüllösungen. EMS, Satelec, VDW und NSK nutzen die- ses System. Ultraschall wird physikalisch als Schwingung mit einer Frequenz über 25 kHz–1GHz definiert. Neu- ere endodontische Geräte arbeiten bei einer Frequenz um 30 kHz nach dem piezoelektrischen Prin- zip. Die jeweilig wählbare Intensi- tätwirddabeizumeistdurchWider- standsdrehregler über die Leis- tung(Watt/m2 )kontinuierlichgere- gelt. Die bei den unterschiedlichen Geräten angegebenen Einstellungs- intervalle für unterschiedliche An- wendungen geben einen empiri- schen Wert an. Grundsätzlich gilt bei allen Geräten, dass zunächst bei der niedrigsten gerade noch spür- baren Leistung begonnen werden sollte und danach durch langsame Steigerung der Leistung der jeweils optimale Wert für die jeweilige An- wendung gefunden werden muss. Eine zu hohe Leistung wird regel- mäßig zu einem Bruch der Ultra- schallspitze, schlimmstenfalls zu einer iatrogenen Schädigung füh- ren. Die zur Verfügung stehende nutzbare Leistung des Instruments ist dabei abhängig von der Dentin- struktur, der Feilengeometrie und -material,aberauchderVerwendung von Trägersubstanzen wie Wasser oder Spüllösung. Allgemeingültige objektivierbare Daten anzugeben istdahernichtmöglich.Ebensosind die optimalen Frequenzbereiche der jeweiligen Instrumentenansätze verschieden. Dies bedeutet, dass erfolgreich eingesetzte Instrumentenspitzen auf anderen Geräten weniger effek- tiv arbeiten. Es sollte auch berück- sichtigt werden, dass die Gewinde- ansätze sowohl metrische (z. B. EMS) oder Zollgewinde (z. B.VDW, SATELEC, NSK) haben können. Anwendung UltraschallkanninallenPhasen endodontischerTherapieeingesetzt werden. Dafür werden unterschied- liche Instrumentendesigns benutzt. Eine umfassende Zusammenfas- sung der heute möglichen Anwen- dungsgebiete wird durch von Sluis beschrieben (Ultraschall in der Endodontie, QE 2009). Wurzelkanalreinigung und -aufbereitung Bei der Ultraschallanwendung wird allgemein zwischen passiver und aktiver Intervention unter- schieden. Die aktive Anwendung führt durch direkten Kontakt des aktivierten Instruments zu einem gesteuerten Abtrag an Zahnhart- substanz oder der Übertragung von Energie auf einen Festkörper (Instrument, Stift, Wurzelfüllung etc.). Passiv wird Ultraschall zum Aktivieren von Spülflüssigkeiten im Wurzelkanalsystem eingesetzt (PUI = Passive Ultrasonic Irrigation). Dabei schwingt die Ultraschall- spitze frei im Kanalkonus. Hierbei können Kavitationen und Acoustic Streaming beobachtet werden. Bei derVakuolisierung oder Ka- vitation implodieren durch Ultra- schall gebildete Blasen an der Spitze des Instrumentes und sollen somit eine Reinigungswirkung auslösen. Dieser Effekt scheint vernachlässig- bar. Acoustic Streaming beschreibt das Fließen von Flüssigkeiten um einen schwingenden Festkörper. Durch die Ausbildung von Schall- bäuchen und Schallknoten wird dabei die umgebende Flüssigkeits- säuleangeregt,sichumdenaktivier- ten Körper herum zu bewegen. Es ist verständlich, dass infolge der elliptischen Schwingung magneto- striktiver Systeme ohne mehrere Schallbäuche und -knoten, diese eine wesentlich geringere Wirkung erzielen. Die Desinfektionswirkung der Spüllösung hängt von vielen Fakto- ren,wie Temperatur,Konzentration und Einwirkzeit ab. Eine einfache Methode, die Wirksamkeit wesent- lich zu erhöhen, wurde mithilfe der PUI gefunden. Von Sluis hatte bereits 2000 zeigen können, dass ultraschallaktivierte Lösungen weit effektiver sind als nicht aktivierte. Dabei konnte herausgefunden wer- den, dass Ultraschall effizienter ist als Normalschall (6.000 Hz). So zeigen der Einsatz von nor- malschallgetriebenen und anderen Spülhilfsmitteln(bspw.EndoRinse) schlechtere Werte in der Reini- gungswirkung als Ultraschallsys- teme. Passiv bedeutet hierbei, dass die Instrumente nicht die Dentin- wand berühren sollen. Die Ultra- schallaktivierung von Spülmitteln gilt als der Goldstandard und sollte im Rahmen des Spülprotokolls am Ende des Einsatzes der jeweiligen Spüllösung bei jeder endodonti- schen Behandlung stehen. Studien zeigen, dass die Aktivierungsdauer ein wesentliches Kriterium ist und Effektiv und vielseitig – von wunderbaren Wellen im Wurzelkanal Häufig findet man in der Einleitung neuerer Artikel die Bemerkung, dass sich die Endodontie innerhalb des letzten Jahrzehnts dramatisch verändert habe. Im Gegensatz dazu scheint auf diesem Gebiet eine der wenigen Konstanten der Einsatz von Ultraschall zu sein. Von Dr. Holger Dennhardt, Landshut, Deutschland. • Darstellung der Kanaleingänge •koronale Erweiterung obliterierter Kanäle • Isthmus darstellen und aufziehen • Entfernung Dentikel/Pulpasteine • Entfernung Dentinüberhänge • Darstellung tieferVerzweigungen •sehr gute Sicht durch abgewinkeltes Instrument • schnelles exaktesAbtragen Dentin •Erreichen tiefer und schmaler Zugänge durch schmales,langes Instrument (vs.Rosenbohrer) • Staubbildung •keine Dentineinpressung in Kanaleingang • Perforationsgefahr • Überhitzung • Rosenbohrer (Mounce,überlang) • Zugangspräp.-Set (LA-Axxes …) • breitere Spitzen • verschiedeneWinkel/Längen • diamantiert/undiamantiert • CAVI 1–3 • REDO 5 • IRRI K •Überwindungvon Obstruktionen(Dentikel), Obliterationen •schnelleseffektivesVorgehen •geringeGefahrbeim SeparierendesInstruments •hohevisuelleVergrößerung unbedingtnotwendig •Perforationsgefahr •Transportation •Handinstrumente •rotierend,oszillierende Instrumente •Endo-ChuckundEndosonore (USKerr-Feilen) •IRRIK •Aktivierung Spüllösung •Erhöhung Dentin- permeabilität für Bleichmittel •Verbesserung der Desinfektion/ Bleichwirkung •ausschließlich passivesArbeiten(PUI) notwendig •Perforationsgefahr (bei aktivem Einsatz) •Additiva:Ozon,Laser, Endox,RinsEndo … • US Irrigation Files •PlasticTips (Zeppen- feld/EndoActivator) • IRRI S • IRRI K •Kondensieren und apikaleVerlagerung MTA •Benetzen der Kanalwände mit Sealer •Kondensation Guttapercha • präzisesVorgehen •Verlagerung von MTA nach derAushärtung • Überpressung •Papierspitzen/Guttacone (vorMTAAushärtung) • vert./lat.Obturation •Handplugger + MaxiCone • MAXI MPR •Überwindung von Stufen, Verblockungen • separierte Instrumente • Silberstift/Russian Red o.ä. • retrogradeAufbereitung • koronale Stiftentfernung •Lösen/Erwärmen der Guttapercha (WF-Material) • schnell • sicher • effektiv •hohe visuelleVergrößerung und Erfahrung unabdingbar • Perforationsgefahr • Überhitzung • Revisionsinstrumente • IRS,Machtou-Set,RPR … •schmale nicht diamantierte Spitzen (evtl.NiTi) für Revision • maxi Cone (Stift) • Retrospitzen/Kerr-Feilen • MAXI MPR • REDO 1; 2; 5 (CAVI 3) Anwendung Nachteil Alternativen Add-On VDW.ULTRA Vorteil empfohlenes Instrument Ultraschall Zugang Aufbereitung Spülung Wurzelfüllung Revision Tabelle1:Einsatz von Ultraschall undAlternativen. ➟ 1a 1b 2a Abb.1a: Dentinüberhang überdeckt Kanal mb2.– Abb.1b: Situation nach Entfernung des Überhangs.– Abb.2a:Vollständig obliterierter Kanal.