Dental Tribune Netherlands Edition

9Excerptdental tribune - netherlands editionApril 2012 heeft vele nadelen: de patiënt on- dervindt last van de verbindings- beugel, die bovendien een op- timale mondhygiëne in de weg staat. Kleine wijzigingen in de positie van het pijlerelement kun- nen de stand van de pontic dras- tisch doen veranderen. TOEPASSING VAN EXTRA PIJLERELEMENTEN Intermediaire pijlers Deze situatie doet zich voor wan- neer twee onderbrekingen met een tussenliggende pijler met één brug worden gesloten (fig. 3). Spe- ciale aandacht is dan geboden voor de ongunstige trek- en duw- belasting waaraan de interme- diaire pijler onderhevig is. Deze belasting kan een breuk van de cementlaag en het losraken van de betrokken restauratie veroor- zaken. Naast elkaar gelegen en verblokte pijlers Heel lang zijn bruggen toegepast met als doel gebitselementen te verblokken, teneinde parodon- tale overbelasting te voorkomen. Dit verblokkingsprincipe is van- wege het gebrek aan bewijs over de werking ervan losgelaten, ook al omdat verblokking niet langer als lege artis aanpak van causa- le parodontale therapie wordt be- schouwd. Toch kan het betrek- ken van extra pijlerelementen in brugwerk om andere dan ge- noemde reden, wel degelijk een optie zijn. Het is een gangbare methode om de stabiliteit van kroon- en brugwerk te vergro- ten en migratie en uitgroei van gebitselementen te voorkomen. Het cementeeroppervlak wordt tevens vergroot, waardoor mis- lukking als gevolg van cement- breuk wellicht vermindert. Om deze reden is het eerder regel dan uitzondering extra, naast elkaar gelegen, pijlerelementen bij can- tileverbruggen te betrekken. In een langetermijnperspectief bezien kunnen praktische en economische overwegingen het toepassen van extra pijlerelemen- ten rechtvaardigen. Kroon- en brugwerk heeft immers geen on- beperkte levensduur. In de plan- ning en in de behandeling dient te worden geanticipeerd op scha- de aan en verlies van pijlerele- menten. Het betrekken van extra pijlers kan een verstandige voor- zorgsmaatregel zijn, aangezien hiermee de reparatie en modifica- tie van brugwerk vereenvoudigd kan worden. Argumenten die pleiten voor het opnemen van extra pijlerele- menten moeten echter afgewo- gen worden tegen de negatieve aspecten ervan. Er is altijd het gevaar van irreversibele pulpa- schade; het handhaven van een gezonde gingiva en gezond paro- dontium is in het geval van naast elkaar gelegen verblokte pijlers moeilijk.6 Ook is het lastiger ce- mentbreuk en beginnende cariës te diagnosticeren, want door de verblokking laat de voorziening minder snel los en worden ge- noemde afwijkingen min of meer gemaskeerd. Hierdoor worden ze te laat opgemerkt, wat reparatie bemoeilijkt; het kan zelfs tot ver- lies van het pijlerelement leiden. BRUGGEN IN MEERDERE KLEINE SECTIES OF IN AANEENGESLOTEN CONSTRUCTIES? Elke prothetische behandeling betekent in feite het aanbren- gen van een potentieel schadelijk vreemd lichaam. Voor succes op lange termijn is het in elk geval noodzakelijk dat de prothetische voorziening een adequate mond- hygiëne toelaat; dat is nodig om plaquegerelateerde afwijkingen, zoals cariës en parodontitis, te voorkomen. Het bereikte func- tionele voordeel hangt af van de vaardigheid van de patiënt zich aan te passen aan de nieuwe si- tuatie en goed gebruik te maken van de voorziening, zodat een betere functie gerealiseerd kan worden dan wanneer deze niet zou zijn aangebracht. Algemeen wordt aangenomen dat brugwerk zo min mogelijk inbreuk mag maken op de restdentitie en de nabijgelegen weefsels, en dat het buiten de gewenste functionele veranderingen zo min mogelijk de biologische functies belast. Natuurlijke gezonde gebitsele- menten bewegen tijdens functie onafhankelijk van elkaar en in de onderkaak kan de tandboog als geheel van vorm veranderen ge- durende openings- en sluitbewe- gingen. Bruggen dienen daarom zodanig te worden ontworpen dat interferenties met genoemde eigenschappen worden voorko- men. Vanuit deze zienswijze is het opdelen in multipele separa- te bruggen de eerste keus bij uit- gebreid kroon- en brugwerk. Het opdelen heeft bovendien als voor- deel dat het prepareren van pij- lerelementen eenvoudiger is, dat bij het prepareren meer weefsel gespaard blijft en dat technische en biologische tekortkomingen makkelijker te onderkennen zijn (fig. 4). Desondanks kunnen lange, uit- gebreide bruggen in sommige ge- vallen geïndiceerd zijn. Daarbij spelen dezelfde argumenten een rol als bij het betrekken van ex- tra pijlerelementen bij brugwerk: praktische en economische over- wegingen gerelateerd aan in de toekomst te verwachten compli- caties. Tevens is in gevallen van verhoogde mobiliteit na causale parodontale behandeling een sta- bilisatie (cross-arch stabilisation) door een hoefijzervormige brug- constructie te bereiken. OPTIES GERELATEERD AAN HET TYPE PIJLERRESTAURATIE De standaardpijlerrestauratie, de metaalporseleinkroon, is een technisch simpele en sterke con- structie. Het vereist geen uitmun- tende klinische vaardigheden en is daarom vaak ook de eerste keus. Er kleven echter nadelen van biologische aard aan, en in bepaalde gevallen kent deze voor- ziening tevens esthetische tekort- komingen. Partiële kronen (3/4 kroon, pin-ledge constructies, in- lays en onlays) worden in bijzon- dere gevallen als alternatieve pij- lerrestauraties aanbevolen. Bij deze variaties is de retentie voor- namelijk intracoronaal, terwijl dat bij de volledige kroon pericoro- naal is. De partiële kroon bedekt een kleiner deel van het pijlerele- ment en komt nauwelijks in de buurt van de gingiva, waardoor de gezondheid ervan minder gevaar loopt. De zichtbare labiale vlak- ken blijven intact, hetgeen in ver- gelijking tot een volledige kroon in esthetisch opzicht minder sto- rend is. Op lange termijn blijkt dit vaak een voordeel te zijn. LENGTE VAN DE OVERSPANNING – ALTERNATIEVE PONTIC- ONTWERPEN In de loop der jaren is veel aan- dacht besteed aan de brugtus- sendelen van bruggen (pontics). Er zijn vele mogelijke opties voor- gesteld die in biologisch opzicht het meest gunstig zouden zijn. Het wetenschappelijke bewijs voor de beredeneerde oorzaak- gevolgrelaties is echter twijfel- achtig. Sommige uitspraken zijn zo vaak herhaald dat ze tot axi- oma’s zijn verheven; zo is de uit- spraak met betrekking tot de ra- tio tussen het aantal pontics en het aantal pijlerelementen, en de daaraan verbonden prognoses, nauwelijks uit te bannen. Lan- ge tijd gold de regel dat het aan- tal pontics het aantal pijlers niet mocht overtreffen. Deze regel, bekend als de ‘wet van Ante’, was gebaseerd op de aanname dat de beperkende factor voor suc- ces gezocht moest worden in de parodontale afbraak rond pijler- elementen. Experimentele stu- dies en klinische vervolgstudies hebben aangetoond dat deze wet op arbitraire gronden was ge- stoeld. Steeds vaker werd aange- toond dat een zeer beperkte hoe- veelheid parodontaal ligament in staat bleek gedurende vele jaren ondersteuning te bieden aan uit- gebreid kroon- en brugwerk. Tegenwoordig is uitgebreid kroon- en brugwerk dat steunt op enkele pijlerelementen een aanvaarde behandeloptie. Hier- aan moet echter een uitgebrei- de causale parodontale therapie vooraf zijn gegaan, gevolgd door een blijvende intensieve nazorg. Veel verhandelingen gaan over de buccolinguale en buccopala- tale afmetingen van de pontic en het contactoppervlak met de on- derliggende bedekkende mucosa van de processus alveolaris. Het is moeilijk de verschillende aan- spraken op de beste oplossing te beoordelen, zij het dat het voor de hand ligt de pontic zo uit te voe- “ ” Bestel nu met 40% korting! Auteurs: S. Karlsson, K. Nilner, B.L. Dahl, e.a. Nederlandse redactie: M.A.J. van Waas Uitgever: Prelum Uitgevers ISBN: 978 90 8562 019 8 Normale prijs: € 99,- Actieprijs: € 59,- t/m 31 mei* Een moderne kijk op kroon- en brugwerk biedt een actuele kijk op het vakgebied. Het boek keert terug naar de basis van kroon- en brugwerk, waardoor de tandarts zijn kansen op het vaststellen van een juiste diagnose en behandeling aanzienlijk vergroot. Het doel van dit boek is de (aanko- mend) tandarts in staat te stellen de problemen van de patiënt op het gebied van kroon- en brugwerk te onderken- nen, om vervolgens een op het individu gericht behandel- plan op te stellen, rekening houdend met cariologische, parodontale en functionele aspecten. Een moderne kijk op kroon- en brugwerk leert bovendien dat kroon- en brugwerk geen ziekte geneest, maar helpt om gestoorde en/of verminderde functie te herstellen. Het overtuigt de lezer dat iedere omslijping van een gebitsele- ment een aanval kan betekenen op de levensduur van het betrokken gebitselement, maar ook van de gehele dentitie. * zolang de voorraad strekt. Een moderne kijk op kroon- en brugwerk Fig. 1. Standaard kroon- en brugwerk. Een voorbeeld van een ontbrekende cen- trale bovenincisief. Buurelementen zijn geprepareerd voor een volledige kroon (a). Uitvoering in porselein voor (b) en na plaatsen (c). Fig. 2. Een extreem uitgebreide cantile- verbrug. Tiendelige brug op drie naast elkaar gelegen pijlerelementen, 21, 22, en 23. Klinisch (a) en röntgenologisch (b) beeld van de uitgebreide brug. Fig. 3. Gevallen van afsteuning aan weerszijden van de onderbreking met en zonder intermediaire pijler. Gevallen van pijlerelementen ter afsteuning van een cantileverbrug. Fig. 4. Gecombineerde mogelijkheden ter voorkoming van iatrogene schade. Klachten van de patient: uitwaaieren van de bovenincisieven (a). De incisieven zijn gezond en elke individuele tand is in esthetisch opzicht acceptabel. De meeste elementen in de laterale delen hebben uitgebreide restauraties en kronen van dubieuze kwaliteit. Het cosme- tische probleem in het front is opgelost door orthodontische behandeling, waarbij de aanwezige ruimten naar de laterale delen werden verplaatst (b). Prothetische behande- ling bleef beperkt tot vier metaalporseleinen kronen op de premolaren (c) die tegelij- kertijd de orthodontische behandeling stabiliseren en de restauraties op de premolaren optimaliseren (d). a a b c b c d a b > lees verder op pagina 10