Dental Tribune Netherlands Edition

8 Excerpt dental tribune - netherlands edition April 2012 Dit fragment is afkomstig uit het boek Een moderne kijk op kroon en brugwerk (Prelum Uitgevers; ISBN 978 90 8562 019 8), ge- schreven door Karlsson, Nilner & Dahl. Nederlandse redactie: prof. dr. M.A.J. van Waas. Kroon- en brugwerk en partiële protheses zijn slechts twee van de prothetische mogelijkheden bij het behandelen van gedeelte- lijk gebitsverlies.1 In werkelijk- heid is het aanbrengen van een vreemd lichaam een optie die het minst verenigbaar is met een bio- logische benadering van de be- handeling. NIET-PROTHETISCHE BENADERINGEN Geen actieve behandeling Het spreekwoord ‘Het minste ge- daan, het snelst hersteld’ moet al- tijd in gedachten worden gehou- den als leidend principe bij de behandeling na tandverlies. Het inherent aanwezige adaptatiever- mogen van de patiënt zal in veel gevallen tot een nieuw evenwicht leiden. Als er geen tekortkomin- gen op het gebied van het uiter- lijk worden ervaren, is in de regel geen actieve behandeling nood- zakelijk. Vooral als de ontbreken- de gebitselementen zich achter in de mond bevinden of nauwelijks zichtbaar zijn, is ‘het een tijdje aankijken’ de aangewezen stra- tegie. Orthodontische verplaatsing Oorspronkelijk was de orthodon- tie een tak van de prothetische tandheelkunde. De disciplines hebben zich vervolgens in ver- schillende richting ontwikkeld. Orthodontisten houden zich ui- teraard bezig met aan leeftijd ge- bonden morfologische aspecten en met de evaluatie van behan- delresultaten, maar ze hebben tevens precieze biologische be- handelmethodieken ontwikkeld. Daarnaast biedt de orthodontie nog andere mogelijkheden die bij de prothetische behandeling overwogen zouden moeten wor- den: • het sluiten van open ruimten in de tandboog; • het verbeteren van tandstan- den; • het harmoniseren van occlu- sale vlakken en intermaxillaire relaties. Dit kan vaak gedaan worden zon- der operationele schade aan ge- bitselementen te veroorzaken en zonder het definitief aanbrengen van vreemde materialen. In vele gevallen is een orthodontische behandeling, hoewel vaak belas- tend en langdurig, te verkiezen boven het snelle, directe en op korte termijn voorspelbare alter- natief van kroon- en brugwerk. Transplantatie In recente jaren heeft het trans- planteren van gebitselementen als vervanging van ontbrekende elementen zich als een vrij voor- spelbare techniek ontwikkeld. Deze optie vereist wel dat een overtallig element in een geschikt stadium van ontwikkeling elders in dezelfde dentitie beschikbaar is. Deze optie maakt het moge- lijk bestaande biologische struc- turen voor herstel te gebruiken en schade als gevolg van prepareren van aanwezige gebitselementen te voorkomen. Het is wel zo dat de chirurgische behandeling, zo- wel aan de donor- als aan de ont- vangstzijde, operationele schade aanbrengt, met het inherente ri- sico van mislukking of blijvende schade. Daaraan zij toegevoegd dat getransplanteerde gebitsele- menten vaak endodontisch moe- ten worden behandeld en/of van een kroon moeten worden voor- zien om goed te passen op hun nieuwe plaats in de tandboog. Een dergelijke behandeling moet bovendien vaak worden aange- vuld met een orthodontische be- handeling voor een stabiele en harmonische relatie. In het algemeen dienen deze niet-prothetische opties serieus te worden overwogen en moet een kosten-batenanalyse wor- den uitgevoerd, vooral in geval- len waar slechts één of enkele ge- bitselementen ontbreken. PROTHETISCHE OPLOSSINGEN Alternatieve structuren ter afsteuning Uit biologisch oogpunt bezien moeten in algemene zin drie pro- thetische oplossingen worden on- derscheiden: element-afgesteunde (gewoonlijk via gegoten pijlerres- tauraties of ankersystemen), mu- cosaal-afgesteunde (via een plaat) en bot-afgesteunde (via implanta- ten) prothetische voorzieningen. Van deze weefsels zijn alleen de gebitselementen omringd door een parodontaal ligament dat van nature geschikt is om functione- le steun te verzorgen. De harde weefsels van het kroongedeelte zijn gebouwd om occlusale slijta- ge op te vangen en het parodon- taal ligament reguleert inwer- kende functionele krachten. Met natuurlijke elementen als steun voor een brug of frameprothese bouwen we op het oorspronkelij- ke biologische systeem. Dat geldt niet voor de met mucosa bedek- te processus alveolaris; belasting ervan betekent een geheel andere uitdaging van deze weefsels. Met dit in gedachten is het heel ver- wonderlijk dat een prothetische behandeling gebaseerd op muco- sale afsteuning, met succes kan worden uitgevoerd. Hetzelfde basale probleem geldt voor het bot dat door im- plantaten wordt belast. Bij deze laatste optie speelt ook nog mee dat een lichaamsvreemde struc- tuur de mucosa penetreert en in contact komt met het bot. Deze problemen zijn op grote schaal overwonnen en in gunstige kli- nische omstandigheden kunnen enossale implantaten als steun dienen voor de verschillende uit- voeringen van prothetische su- prastructuren, op dezelfde wijze als natuurlijke gebitselementen dat doen. De biologische omstan- digheden zijn echter niet iden- tiek. In het bot geïntegreerde im- plantaten en hun rol in kroon- en brugwerk worden in hoofdstuk 20 behandeld. In gecompliceerde gevallen kan het noodzakelijk zijn om twee of alle drie de typen weefsels erbij te betrekken. Het is dan belangrijk te weten welke biologische eigen- schappen de verschillende struc- turen bezitten en hoe deze weef- sels betrokken kunnen worden om een optimaal behandelresul- taat te bereiken. Optimale verbindingen tussen prothese en afsteuning Het traditionele onderscheid tus- sen partiële prothetiek en kroon- en brugwerk wordt bepaald door het wel of niet voorhanden zijn van de mogelijkheid de verbin- ding tussen de prothetische voor- ziening en de steunende weef- sels op te heffen. Tegenwoordig lijkt dit een ouderwetse manier om prothetische voorzieningen te classificeren, maar de keuze van het type verbinding is van groot belang voor de wijze waarop de patiënt de voorziening ervaart. Bovendien dwingt het tot beper- kingen in de uitvoering. Partiële protheses De verbreekbare verbinding komt tot stand door verankeringssys- temen die het mogelijk maken de partiële prothese in en uit te ne- men. De verbinding met de tan- deloze en aangrenzende gebieden vindt plaats door zadels en platen en is afhankelijk van de wisselen- de retentieve eigenschappen on- der invloed van adhesie- en cohe- siekrachten van het speeksel en van inwerking van de spieren. Het uitgesproken voordeel van een vaste voorziening boven een partiële prothese mag de laatste niet uitsluiten als degelijk alter- natief en is in bijzondere omstan- digheden zelfs beter geschikt. Een partiële prothese is een voor de hand liggende optie in die ge- vallen waarin weinig gebitsele- menten zijn overgebleven, vooral wanneer alle premolaren en mo- laren aan één zijde of aan beide zijden van de tandboog ontbre- ken. Een verankeringssysteem heeft bovendien het voordeel dat geen invasieve ingrepen aan de pijlerelementen noodzakelijk zijn. Dat is met name van belang als de pijlerelementen gaaf zijn, een beperkte levensduur ervan in het gerede ligt en als zo voor de patiënt lange en vermoeiende behandelzittingen kunnen wor- den voorkomen. Verder dient te worden opgemerkt dat de kosten van vervaardiging van een parti- ele prothese doorgaans niet hoog zijn. Dit kan de indicatie beïn- vloeden, hoewel het kostenaspect op de lange termijn ook meegewo- gen moet worden. Een partiële prothese vormt een risico voor de restdentitie, vooral als de mondhygiëne van de patiënt niet optimaal is.2 Hoewel de staat van de restdentitie door intensieve nazorg kan worden gecontroleerd, kunnen er gemak- kelijk technische mankementen optreden, waardoor regelmatige reparaties te verwachten zijn.3 Partiële plaatprotheses die hun retentie ontlenen aan de in- werking van spieren en adhe- siekrachten tussen plaat en on- derliggende mucosa, hebben doorgaans een beperkte levens- duur. Zij verplaatsen gemakke- lijk onder invloed van inwerken- de krachten, waardoor de mucosa onder druk komt en het onderlig- gende bot resorbeert. Traumati- sche schade en afschrapen van de gingiva treden op, wortelopper- vlakken komen bloot te liggen en dan is – gevoegd bij een mindere mondhygiëne – wortelcariës het gevolg. Vaste prothetische voorzieningen (kroon- en brugwerk) Vooropgesteld dat bruikbare pij- lerelementen aanwezig zijn, is een vaste voorziening de eerste keus bij een prothetische behan- deling. De permanente fixatie komt het dichtst bij de tandbe- weeglijkheid en sensorische feed- back die in normale omstan- digheden bij ondersteunende weefsels worden aangetroffen. De fixatie vereist tevens toepas- sing van ranke uitvoeringen in verband met de mondhygiëne. Dit begunstigt een ontwerp dat sterk lijkt op de oorspronkelijke mor- fologie, waardoor adaptatie voor de meeste patiënten een gering probleem zal zijn. Tot slot zij op- gemerkt dat kroon- en brugwerk een langere levensduur heeft dan partiële protheses, zelfs in om- standigheden van suboptimale mondhygiëne. TWEEZIJDIG AFGESTEUND KROON- EN BRUGWERK Klassiek uitgevoerd kroon- en brugwerk bestaat uit een brug- tussendeel (pontic) dat aan bei- de zijden star is bevestigd aan de pijlerrestauraties. De dragende structuur van de pijlerrestaura- ties en pontic is doorgaans uitge- voerd in edelmetaal en de zicht- bare delen zijn bedekt met een tandkleurig materiaal. De stan- daard driedelige brug is de meest voorkomende oplossing ter ver- vanging van een ontbrekend ge- bitselement; iedere tandarts dient deze behandelmogelijkheid te beheersen. Het vereist slechts basale vaardigheden in het pre- pareren van pijlerelementen en kennis van gebruikte materia- len, en het vergt dat de tandarts op de hoogte is van alle stappen in de procedure. Een driedelige brug is eveneens voor het tand- technisch laboratorium een re- gelmatig voorkomend werkstuk. Uitgaande van geschikte pijler- elementen, waarbij een volledi- ge kroonpreparatie niet als een ongewenste radicale procedure wordt beschouwd, is een dergelij- ke standaardbrug als een veilige en ongecompliceerde methode te beschouwen om een ontbrekend gebitselement te vervangen. In- dien volgens de regels uitgevoerd, is het resultaat van de behande- ling met redelijke zekerheid te voorspellen. Kroon- en brugwerk moet ech- ter passen in de grote variabiliteit die in de praktijk wordt aange- troffen. De meeste componenten kunnen worden aangepast, maar er dient sterk rekening te worden gehouden met de aard en kwali- teit van de tandsubstantie van de pijlerelementen. Vanuit een tech- nologische invalshoek bezien zouden we talrijke oplossingen kunnen bespreken; didactische redenen dwingen ons echter tot een keuze in de presentatie van enkele van de meest voorkomen- de klinische gevallen. OPTIMALE KEUZE VAN DE PIJLERELEMENTEN De normale situatie waarbij aan weerszijde van het te restaure- ren hiaat in de tandboog een ge- schikt pijlerelement voorhanden is, komt niet altijd voor. Soms is een van de pijlers ongeschikt of is het niet wenselijk deze als pij- ler te gebruiken. In dergelijke si- tuaties kan gekozen worden voor een constructie die slechts aan één zijde ondersteuning biedt; we spreken dan van een cantilever- brug. DE CANTILEVERBRUG Brugwerk dat aan één zijde is af- gesteund,4 is gevoeliger voor mis- lukkingen dan wanneer het aan weerszijden wordt afgesteund.5 Een tweedelige brug is vooral in het front, waar de functionele be- lasting geringer is dan in de la- terale delen, de eenvoudigste en vaak ook de beste oplossing. Het klassieke voorbeeld is de ver- vanging van een laterale incisief waarbij de hoektand als enige pij- ler dient, waardoor beslijpen van de centrale incisief wordt voorko- men. Dit is vooral geïndiceerd als de centrale incisief gaaf is of een kleine restauratie heeft. Boven- dien is er vaak een fraaier esthe- tisch resultaat te verkrijgen door in die gevallen de centrale inci- sief niet in de constructie te be- trekken. Cantileverbruggen worden ook toegepast om de tandboog naar dorsaal uit te breiden met een premolaar of zelfs een molaar (fig. 2). Hoewel meerdere suc- cesvolle casussen zijn gerappor- teerd, blijkt dit type brugwerk een slechtere prognose te hebben dan aan weerszijden afgesteund brugwerk. Het gevaar voor mis- lukking neemt niet alleen toe met de omvang en de uitbreiding van de extensie, maar ook wanneer endodontisch behandelde ele- menten in de brug worden opge- nomen. In bijzondere gevallen is brugwerk met dorsale extensie te overwegen, bijvoorbeeld bij oude- re patiënten met uitgebreid ver- lies van premolaren en molaren. DE OP AFSTAND AFGESTEUNDE CANTILEVERBRUG Het gebitselement dat direct aan de onderbreking grenst, is de eer- ste keus als pijlerelement voor een cantileverbrug. Toch kan in bijzondere gevallen de keuze val- len op een verder afgelegen ele- ment. Bij deze oplossing is het brugtussendeel verbonden met het pijlerelement door een flexi- bele beugel. Van deze oplossing wordt zelden gebruikgemaakt, hooguit in die gevallen waarbij een incisief ontbreekt en de eer- ste molaar een gegoten restau- ratie nodig heeft. Deze oplossing Behandelopties bij de prothetische behandeling