Dental Tribune Netherlands Edition

10 Implantologie dental tribune - netherlands edition April 2012 TEKST EN FOTO’S: DR. E. EMAMI De eerste voorwaarde bij implan- taatinseratie is dat er genoeg kaakbot beschikbaar is. Is dat niet het geval, dan is implanta- tie zonder augmentatieve proce- dure niet mogelijk. Voor botaug- mentatie is autogeen bot altijd de gouden standaard geweest. Voor autogene botaugmentatie heeft botafname uit de bekkenkam en de onderkaak zich als beste be- wezen. In dit artikel worden eerst de biologische principes van bot- transplantaties en de eigenschap- pen van bot uit de crista iliaca en de mandibula uitgelegd. Aanslui- tend wordt op basis van klinische patiëntencasussen ingegaan op de 3-D-augmentatietechniek. DE BIOLOGISCHE PRINCIPES VAN BOTAUGMENTATIE Alle soorten autogene transplan- taten zoals bot, weke delen en tanden, ondergaan dezelfde re- generatieprocessen. In alle ge- vallen zijn de gevolgen van een transplantatie afhankelijk van de revascularisatie van het trans- plantaat. De prognose van een transplantaat wordt altijd be- paald door de kwaliteit en inten- siteitsgraad van de revascularisa- tie, die in de regel al in het eerste uur begint.7,8 De cellen overleven tot ongeveer vier dagen in het transplantaat door de aanwezige bloedreserves. Vindt binnen 3-4 dagen een vasculaire aansluiting plaats, dan is het overleven van het transplantaat verzekerd, an- ders zullen de cellen afsterven.1 De weke delen zullen dan necro- tiseren en ook afsterven. Bij botcellen vinden andere processen plaats. Het mineraal blijft behouden waar het biologi- sche deel afsterft, vergelijkbaar met een slakkenhuis dat over- blijft nadat de slak is gestorven.5 Het mineraal fungeert dan als leidingsbaan (osteoconductief). CRISTA ILIACA Transplantaten uit de crista ilia- ca zijn op basis van de morfo- logische structuur, vanuit het regeneratieve zicht, de beste transplantaten, omdat zij groten- deels bestaan uit spongiosa.4,6,9 Het beenmerg heeft een hoge revascularisatiecapaciteit en bevordert daarmee het overle- ven van botcellen. De crista ilia- ca biedt echter geen ideale basis voor de osseointegratie van de implantaten, terwijl het spongi- osabot een type-D4-botkwaliteit heeft met een lage botdichtheid. De osseointegratie van implan- taten is dus afhankelijk van de botkwaliteit. Na een functionele belasting van ongeveer twee jaar past de botkwaliteit (dichtheid) zich automatisch aan rondom het gebied van het implantaat. Omdat de blootlegging van de implantaten voor de prothethi- sche voorziening meestal eerder begint, kan primair zwakke osse- ointegratie leiden tot het loslaten van het implantaat.5 MANDIBULA Anderzijds bestaan de mandi- bulaire transplantaten van natu- re voornamelijk uit corticaal bot met weinig spongiosa en zijn ze grotendeels resistent voor revas- cularisatie.2 Vanwege de uitste- kende botkwaliteit en dichtheid bestaat er een optimale osseoin- tegratie van implantaten, maar toch is hun regeneratiepotentieel zeer laag.2 De transplantaatre- vascularisatie hangt niet alleen af van de plaats waar het trans- plantaat komt, maar ook van het ossale bed.1 Daarom zijn de tot nu toe bekende modiﬁcaties nood- zakelijk om de transplantaatre- vascularisatie en -regeneratie te verbeteren en om gelijktijdig de botdichtheid en het osseointegra- tievermogen te behouden.5 REGENERATIE VAN BOTTRANSPLANTATEN In deze samenhang van trans- plantaties worden drie theorieën/ principes besproken: 1) Osteogenese Het transplantaat bevat vitale os- teoblasten die op het ontvangstge- bied aangroeien en nieuw bot vor- men. 2) Osteo-inductie De aan het transplantaat gebonden proteïnen, BMP’s (bone morphon- genetic proteins), induceren in het ossale bed het onderscheid tussen mesenchymale cellen en osteoblas- ten die uiteindelijk leiden tot bot- vorming. 3) Osteoconductie Het transplantaat fungeert als een passief geraamte voor de botcellen die uit het ossale bed in het defect met botvervangend biomateriaal ingroeien. Het geraamte dient hier- bij als leidingsbaan van de cellen naar het biomateriaal. Bij gebruik van een autogeen bot- transplantaat verloopt de regene- ratie over deze drie wegen. Het speciﬁeke gedeelte van enkele regeneratievormen hangt hoofd- zakelijk af van de herkomst van het transplantaat en de kwaliteit ervan. Zo wordt bij een bekken- kamtransplantaat door de spon- giotische structuur en de hoge concentratie van actieve osteo- genetische cellen het regenera- tiepotentieel door osteogenese én osteo-inductie verhoogd.5 Voor mandibulaire transplan- taten geldt dit niet. De onderkaak bestaat voornamelijk uit corticaal bot, dat een beperkt aantal osteo- genetische cellen bevat. Verder is het aantal overlevende osteocy- ten en osteoblasten om voor re- generatie te zorgen niet meer dan 10-15%. Meer dan 50% van de helingsprocessen van de manibu- laire transplantaties loopt via os- teoconductie.2 Hoe groter het vrijliggende op- pervlak waar het transplantaat wordt geplaatst, hoe groter de kans op regeneratie door osteo- conductie en hoe groter daarmee de positieve invloed op botvor- ming en botregeneratie. De op- pervlakte van een blokje bot is relatief begrensd. Wanneer het- zelfde blokje in stukjes wordt gedeeld, wordt de gehele opper- vlakte van het stukje getrans- 3D bij botaugmentatie in de implantologie 1 10 11 12 13 14 2 3 4 5 6 7 8 9 ren dat deze past in het occlusale patroon van de dentitie en een ef- ﬁciënte reiniging mogelijk maakt. OPTIES IN RELATIE TOT HET CEMENTEREN In traditioneel kroon- en brug- werk wordt permanente beves- tiging verkregen door de pijler- restauraties met niet-adhesief cement aan de pijlerelementen te cementeren. De retentie hangt af van een adequate preparatie van de pijlers, waarbij glazuur, den- tine en opbouw met alloplastisch materiaal als ondersteunende structuur dienen. In de afgelo- pen decennia heeft een explosie- ve ontwikkeling plaatsgevonden die aangeduid wordt met de term ‘adhesieve tandheelkunde’. Deze is gebaseerd op de vinding dat kunststof permanent op harde tandweefsels kan worden gepla- quet. In kroon- en brugwerk toe- gepast leek dit een veelbelovend alternatief dat uitgebreide prepa- ratie van pijlerelementen overbo- dig zou maken. Aangezien de ver- binding tussen pijlerrestauraties en pijlers bij kroon- en brugwerk vrij hoge functionele krachten moet doorstaan, is succes alleen te bereiken als vrij grote etsbare oppervlakken glazuur beschik- baar zijn. De klinische resultaten op de langere termijn zijn ech- ter nog onvoorspelbaar. Daarom dient adhesief kroon- en brug- werk vooralsnog als een semi- permanente oplossing te worden beschouwd. Het aanbrengen van rillen en groeven in het glazuur, waarbij schade aan de pijlerele- menten tot een minimum wordt beperkt, leidt tot betere resulta- ten. Het glazuur en de verbinding tussen glazuur en dentine moe- ten echter dermate sterk en hecht zijn dat interne fracturen worden voorkomen. De levensduur op lange termijn moet nog worden aangetoond. CONCLUSIES – BEHANDELOPTIES • De primaire behandeloptie bij het ontbreken van een gebits- element is nauwkeurige obser- vatie gedurende langere tijd. Actieve behandeling komt pas aan de orde als de afwezigheid van het gebitselement leidt tot langdurige en onomkeerbare negatieve gevolgen voor de ora- le gezondheid en/of het welbe- vinden van de patiënt. • Niet-prothetische behandeling dient altijd te worden overwo- gen, als enige optie of in combi- natie met kroon- en brugwerk. • Uitgaande van de aanwezigheid van geschikte pijlers is kroon- en brugwerk te verkiezen boven uitneembare voorzieningen. • Een brug die aan weerszijden van de overspanning wordt af- gesteund, is de standaardop- lossing voor bruggen. • In bijzondere omstandighe- den kan de standaardbrug wor- den gemodiﬁceerd, waarbij de keuze van pijlerelementen, het aantal pijlerelementen, de keu- ze van pijlerrestauratie, keuze van ponticontwerp en ﬁxatie- principes worden betrokken. ■ NOTEN 1. Budtz-Jorgensen E. Restoration of the partially edentulous mouth - a com- parison of overdentures, removable partial dentures, ﬁxed partial dentu- res and implant treatment [Review, 89 refs]. J Dent 1996; 24: 237-244. 2. Carlsson GE, Hedegård B, Koivumaa KK. Studies in partial dental prosthe- sis. IV Final results of a 4-year longi- tudinal investigation of dentogingi- vally supported partial dentures. Acta Odontol Scand 1965; 23: 443-72. 3. Bergman B, Hugoson A, Olsson CO. Caries, periodontal and prosthetic ﬁn- dings in patients with removable par- tial dentures: a ten-year longitudinal study. J Prosthet Dent 1982; 48: 506- 514. 4. Stockton LW. Cantilever ﬁxed partial denture—a literature review. [Review, 19 refs] J Canad Dent Assoc 1997; 63: 118-121. 5. Randow K. On the functional defor- mation of extensive ﬁxed partial den- tures. An experimental clinical and epidemiological study. Swed Dent J 1986 (Supplement 34); 1-83. 6. Silness J, Ohm E. Periodontal condi- tions in patients treated with dental bridges. V. Effects of splinting adja- cent abutment teeth. J Periodont Res 1974; 9: 121-126 > vervolg van pagina 9 > lees verder op pagina 13