Dental Tribune Czech & Slovak Edition

4 další dva kroky, nanesení primeru a adheziva tak, aby byly tubuly uza- vřeny odpovídající hybridní vrstvou, je nevyhnutelným výsledkem poo- perační citlivost. Naproti tomu, SE DBA smear layer, která je začleněná do kolagenních vláken a pryskyřičného monomeru, spíše rozpouští než zcela odstraňují a to za vzniku hybridní vrstvy. Nižší pooperační citlivost zaznamenanou některými studiemi SE prostředků by tudíž bylo možné přičíst začleně- ním smear-layer do hybridní vrstvy, a tedy tomu, že dentinové tubuly ni- kdy nezůstanou otevřené.13 Jiné studie nezaznamenaly stran hypersenzitivity dentinu za použití TE nebo SE systé- mů žádný rozdíl a jako nejvýznam- nější faktor způsobující příznaky poo- perační citlivosti bývá spíše než druh DBA špatný pracovní postup.14 okluzní zátěží, ale jsou kontraindiko- vány pro masivní výplně v oblastech zatížených žvýkacím tlakem. Jejich popularita je založena na snadném použití a flexibilní přizpůsobivosti, zejména ve špatně přístupných ob- lastech. Klinické použití zahrnuje pečetění fisur, výplně malých kavit, „podložky“, opravy defektů uvnitř výplní a vykrývání podsekřivin pro následné umístění nepřímých ná- hrad. Vývoj nového kompozitního materiálu, tzv. kompobondu Jak již bylo uvedeno výše, nejmo- dernějšími dentinovými vazebnými systémy jsou SE prostředky, které odstraňují nutnost samostatného lep- tání tvrdých zubních tkání, přičemž hodnoty jejich vazebných sil jsou srovnatelné s těmi ke sklovině. Vr- cholem technologie kompozitních pryskyřic je také představení nano a nanohybridních kompozit. Po- Obr. 17Obr. 16a Obr. 16b Obr. 16 a, b: Do fisury se nanese leptadlo (a), odkud dále přechází na nepreparované okraje prizmatické skloviny (b). – Obr. 17: Jasně patrný klasický ojíněný vzhled naleptané skloviny (porovnejte s obr. 12). V ideálním případě by měla mít kompozita podobné fyzikální, me- chanické a optické vlastnosti jako přirozené tvrdé zubní tkáně, které mají nahrazovat. Pro estetické výpl- ně, u kterých stojí v popředí zájmů jejich vzhled a optické vlastnosti, jsou proto ideální volbou mikrofilní popřípadě nanofilní kompozita. Dru- há zmíněná jsou však nevhodná pro výplně v postranním úseku zatížené žvýkacím tlakem, protože mají níz- kou odolnost vůči abrazi a za těchto okolností je z opatrnosti lepší zvolit univerzální kompozitní materiál, na- příklad hybridní nebo mikro či nano- filní. Přestože kompozitní pryskyřice představují revoluci v záchovné stomatologii, nejsou zcela bezpro- blémové. Hlavním důvodem selhá- ní kompozitní výplně je netěsnost okrajů a vznik sekundárního kazu.20 né použití. Vykazují větší tekutost a elasticitu, přičemž nabízejí lepší adaptaci k vnitřním stěnám kavity a jsou pro uživatele velice příjemné. Navíc rentgen kontrastnost těchto pryskyřic umožňuje bezproblémové odhalení sekundárního kazu i kont- rolu nad celistvostí okrajů a případ- nými netěsnostmi. Výplňový mate- riál by měl disponovat o něco větší rentgen kontrastností než má sklo- vina, aby bylo možné odlišit kaz,26 a větší než je minimálně dáno ISO normou nebo shodnou či větší než odpovídající ekvivalentní tloušťka hliníku. Toto je obzvláště významné, používají-li se flow materiály jako první podkladová vrstva uvnitř ko- runky pod další vrstvy univerzálního kompozita. ISO norma pro minimál- ní pevnost v ohybu (dále jen FS) je pro vnější okluzní výplňové mate- riály 80 MPa a disponuje jí většina v současné době prodávaných flow materiálů. FS závisí na specifickém DT strana 6 DT pokračování ze strany 3 1. Hybridní kompozita: Univerzální nebo všeobecné použití, nízká odol- nost vůči abrazi, dlouhodobě vyšší drsnost povrchu, například výplně v postranním úseku chrupu, kavity I. a II. třídy. 2. Mikrofilní kompozita: Estetičtější než hybridní, dlouhodobě zachová- vají povrchový lesk, například výpl- ně III., IV. Nebo V. tř. K dostání jsou i varianty s vysokým obsahem plni- va pro oblasti zatížené žvýkacím tla- kem, například kavity I. a II. třídy. 3. Nanofilní kompozita: Podobné mi- krofilním kompozitům, nejvíce este- tické. Pro esteticky náročné úseky chrupu, vysoká leštitelnost, vynika- jící optické vlastnosti (opalescence, fluorescence), například kavity III., IV. třídy a přímé kompozitní fazety. 4. Mikro a nanohybridní: Univerzál- ní nebo všeobecné použití. 5. Flow kompozita: Nízká viskozita, nízký modul elasticity, nízký obsah plniva. Vhodné pro oblasti málo za- tížené žvýkacím tlakem, a to kvůli jejich malé odolnosti vůči abrazi, nízké pevnosti a vyšší polymerační kontrakci. Polymerační pnutí je nic- méně také nízké a to vlivem nižšího obsahu plniva. Tyto materiály jsou vhodné pro malé jamky a rýhy ne- vystavené žvýkacímu tlaku, výplně v mléčném chrupu, vykrývání pod- sekřivin pro nepřímé náhrady (např. inleje a korunky) a napětí uvolňující podkládání rozsáhlých a hlubokých kavit I., II., V. tř. a rozsáhlé kavity. K těmto účelům se jako výhodnější jeví varianty s postupným uvolňová- nim fluoridů, např. giomery. Není však fait accompli, že vznik sekundárního kazu souvisí s přítom- ností okrajových netěsností nebo diskolorací. V současné době pa- nuje názor, že pro vznik kazu jsou rozhodující rizikové faktory daného pacienta, jako např. ústní hygiena, stravovací návyky a přístup k vlast- nímu chrupu a jeho ošetření.21 Jak již bylo řečeno, netěsnost okrajů je přičítána polymerační kontrakci kompozita během fáze tuhnutí a po- hybuje se v rozmezí 2 až 5 obj. %,22 přičemž vzniká pnutí, které vede k selhání vazby a vzniku spáry (obr. 3 a 4). Polymerační pnutí je možné zmírnit použitou klinickou techni- kou, modulem elasticity materiálu a geometrií kavity neboli tzv. „C“ faktorem. Ve snaze vyhnout se po- lymerační kontrakci upravili výrob- ci chemické složení kompozit tak, aby měla příznivé vlastnosti. Tyto úpravy zahrnují různé velikosti, tvar a objem částic anorganického plni- va, stejně jako zlepšení přilnavos- ti plniva k organické pryskyřičné matrix. Mezi další faktory snižují- cí pnutí patří způsob polymerace, například použití pulzního vytvrzo- vání,23 a postupné vytvrzování jed- notlivých vrstev kompozitní výplně v průběhu nanášení.24 Další techni- kou (viz níže) je použití flow kom- pozit s nízkým modulem elasticity, coby první podložní vrstvy vstřebá- vající polymerační napětí a působící proti silám vznikajícím na rozhraní výplně a dentinu.25 Flow kompozita Flow materiály, představené téměř před dvaceti lety, mají dnes pro svou všudypřítomnost téměř všestran- patentu materiálu a pohybuje se od 70 do zhruba 100 MPa, časem může slábnout a ve srovnání s nezatékavý- mi obdobami se pohybuje přibližně na 80 %. Ačkoli jsou mikronetěsnosti multi- faktoriálním jevem, základním fak- torem určujícím jejich velikost je modul elasticity materiálu (dále jen MOE). Podobně jako FS, i MOE se liší v závislosti na daném produk- tu, a pohybuje se od 3 po více než 11 GPa, a rovněž časem slábne. Za zatékavost a klinickou manipulaci s flow kompozity odpovídají jejich viskoelastické vlastnosti. Schop- nost zatékavosti lze u tohoto druhu kompozit rozdělit na nízkou, střední a vysokou.27 Každá varianta je vhod- ná pro jiné klinické účely. Například vysoce zatékavý materiál je žádoucí pro podkládání kavit nebo pečetění fisur, protože přilne ke stěnám kavi- ty nebo ke složitým prohlubním fi- sur, zatímco méně zatékavá varianta je vhodnější pro malé kavity nebo opravy, kde by bylo přílišné stékání na obtíž. V současné době disponuje většina flow kompozit pouze malým potenciálem pro omezování množení bakterií, zejména S. mutans, hlavní- ho původce zubního kazu. Přestože několik komerčně dostupných flow materiálů proklamuje svůj antimi- krobiální efekt, účinek je obvykle prchavý a působí pouze po dobu ně- kolika dní.28 Budoucí vývoj kompo- zitních materiálů by se měl snažit do složení začlenit jak antimikrobiální tak i bioaktivní složky a zlepšit tak jejich terapeutickou hodnotu. Závěrem lze říci, že flow materiá- ly jsou vhodné pro oblasti s nízkou krok v oblasti vazebných prostředků i pryskyřic umožnil vzájemné slou- čení těchto dvou materiálů a vytvo- ření nového dentálního výplňového materiálu, tzv. kompobondu. Kompobondy využívají výhod SE DBA a pryskyřic s nanoplnivy a umožňují eliminaci adhezivní fáze, jejímž účelem je zajištění vzniku pevné vazby mezi materiálem na straně jedné a povrchem zubu na straně druhé. Tyto materiály býva- jí označovány jako samoadheziv- ní kompozita. V podstatě přichází doba, kdy bude možné kompozitní výplně, podobné amalgámovým výplním, zhotovit během jediného kroku, vyhnout se tak vzniku chyb, urychlit postupy ošetření a zlepšit předvídatelnost a dlouhodobou ži- votnost výplní. První kompobond zvaný Vertise Flow (Kerr) byl na trh uveden v roce 2009. Jedná se o samo-adhezivní flow materiál kombinující kompozit- ní pryskyřici a SE vazebný prostře- dek sedmé generace DBA OptiBond All-in-One (Kerr). Vertise Flow je světlem tuhnoucí kompozitní mate- riál s vlastnostmi podobnými kon- venčním flow materiálům, ale navíc s výhodou eliminace vazebné fáze, která je bezpodmínečně nutná před aplikací jakéhokoliv kompozitního materiálu (obr. 5). Charakteristika a vlastnosti Vertise Flow Vertise Flow spojuje vlastností Opti- Bond, prvního plněného vazebného prostředku uvedeného na trh v roce Pro shrnutí, výhodami SE systémů jsou: 1. Menší nároky 2. Není tak důležitá míra vlhkosti dentinu 3. Hloubka proniknutí leptadla a ad- heziva je podobná, protože oba pro- cesy probíhají současně. Jednou z, některými studiemi, zdů- razňovaných nevýhod SE systémů je relativně vysoké pH (≈ 2), ve srov- nání s tradiční kyselinou fosforeč- nou s pH ≈ 1, které způsobuje že SE systémy mají ve srovnání s TE systé- my nižší pevnost vazby.15, 16 Jiné stu- die ale nedokázaly najít mezi těmito dvěma systémy významné rozdíly,17 a současný výzkum je neprůkazný. SE prostředky se dělí na skupiny sil- ných a slabých, přičemž první mají pH 1 a druhé mají pH 2. I když jsou slabší verze méně agre- sivní a vytváří tenčí hybridní vrstvy, nezdá se, že by tenčí hybridizační zóna ohrožovala pevnost vazby.18 Spíše než tloušťka hybridní vrstvy, je to její celistvost, i.e. absence me- zer a dutin, která je pro vznik kvalit- ní a pevné vazby rozhodující. Další možnou nevýhodou jednokrokových SE prostředků je zbytková voda, která může zůstávat v dentinových tubulech a způsobovat neúplnou polymeraci adheziva a následné se- lhání retence.19 SE prostředky jsou nicméně inovativními produkty, které jsou dosud v plenkách a k roz- ptýlení veškerých obav je ještě zapo- třebí dalších středně a dlouhodobých studií in vivo. Osmá a další generace DBA by se měla od sedmé generace rozlišit ze- jména začleněním látek podporují- cích přirozenou regeneraci tvrdých zubních tkání tak, aby jejich funkce nezůstala omezena na pouhou adhe- zi. Tyto nové tzv. biomateriály by měly mít kromě jiných také vlast- nosti antimikrobiální, bioaktivní a biofunkční. Kompozitní pryskyřice Počet kompozitních materiálů na světovém dentálním trhu je působivý a ohromující. Vývoj v oblasti kom- pozitních technologií v posledních několika dekádách vedl ke vzniku mnoha nových produktů a výběr správného materiálu pro konkrétní klinický postup se stává náročným a velice komplikovaným. Následu- jící všeobecná klasifikace dělí sou- časné kompozitní pryskyřice, spolu s jejich vlastnostmi a použitím: