Dental Tribune Czech & Slovak Edition

3 Obr. 6: Vazebný prostředek ve Vertise Flow je založen na technologickém vývoji Optibondu, prvního plněného dentinového vazebného prostředku uvedeného na trh v roce 1992, a následně vývojově změněn v SE vazebný pro- středek. – Obr. 7: Při použití Vertise Flow je doporučeno buď zešikmit sklovinné hrany, nebo naleptat prizmatickou sklovinu okrajů kavity. – Obr. 8: Vertise Flow je vhodnou volbou pokud jde o podkládání výplní, a to díky jeho nízkému modelu elasticity, který umožňuje, že materiál působí jako „drtič“ napětí, tzv. stress breaker. Obr. 6 Obr. 7 Obr. 8 Obr. 9 Obr. 10 Obr. 11 Obr. 9: Vertise Flow je ideální na intraorální opravy prasklé keramiky. – Obr. 10: Translucentní odstín Vertise Flow je neocenitelným pomocníkem pro odhalení případných kariézních lézí u zubů se zapečetěnými fisurami a jamkami. – Obr. 11: První dolní molár je izolován kofferdamem zajištěným sponou SoftClamp (KerrHawe SA). Všimněte si zbytků starého pečetidla ve fisurách. mer v jednom kroku, byl předsta- ven počátkem 90. let.8 SE primery nejen zjednodušují vytváření vazby s dentinem, ale také odstraňují chy- by související s tímto náročným kli- nickým postupem. Výsledkem byla předvídatelnější vazba k dentinu a delší životnost kompozitních vý- plní. Další dekáda byla svědkem celé řady kombinací včetně leptadla + primeru následovaného adhezi- vem, leptadla následovaného pri- merem + adhezivem, a v neposlední klinických výsledcích dentinových adheziv (dále jen DBA) a kompozit- ních pryskyřic. Dentinové vazebné prostředky Technika leptání kyselinou, před- stavená Buonacorem v roce 1955, byla klíčovou a otevřela dveře mož- nostem, jak dosáhnout vazby mezi vlastními zubními tkáněmi a umě- lými výplňovými materiály na bázi pryskyřic.6 Zatímco vytváření vazby se sklovinou se od svého zavedení před více než půl stoletím změnilo pouze minimálně, vytváření vazby s dentinem se ukázalo být daleko náročnějším úkonem, který neustá- le prochází obrovskými změnami. Významným pokrokem ve vytváření trvalé vazby s dentinem bylo v 70. letech představení techniky Total- etch (neboli totálního leptání) (dále jen TE) (obr. 1).7 První samo-leptací (dále jen SE) primer, kombinující leptadlo a pri- DT strana 4 Obr. 3 Obr. 4 Obr. 5 Obr. 3: Jedním z nedostatků kompozitních výplní je polymerační kontrakce, která vede ke vzniku marginálních netěsností. – Obr. 4: Polymerační kontrakce kompozitní pryskyřice má za následek vznik marginálních diskolora- cí. – Obr. 5: Vertise Flow je samoadhezivní flow kompozit kombinující v sobě SE vazebný prostředek a kompozitní pryskyřici. produktů, špatné estetiky a možné toxicity rtuti.1 Od té doby odborníci hledají k tomuto kultovnímu a všu- dypřítomnému výplňovému materi- álu vhodné alternativy – kandidátem jsou: kompozitní pryskyřice. V po- sledních několika desetiletích jsme byli svědky fenomenálního výzku- mu a pokroku na poli kompozitních pryskyřic, které mají utišit obavy týkající se odolnosti vůči abrazi, retence struktury zubu, marginál- ní adaptace a pooperační citlivosti. Stálou Achillovou patou kompozit nicméně zůstává polymerační kon- trakce, která ovlivňuje životnost vý- plní.2 Novější materiály se ale snaží překonat mnoho negativních vlivů spojených s polymerační kontrakcí. Zlepšování je postaveno na dvojím základě: zaprvé, na lepším pochope- ní a účinnosti vazby k dentinu a za- druhé, na vývoji chemického složení kompozitní pryskyřice, které by řeši- lo problémy polymerační kontrakce, a to včetně vynikajících fyzikálních a mechanických vlastností, které by vyhovovaly nepříznivým podmín- kám dutiny ústní. Abychom mohli ocenit vývoj kompobondů, je důle- žité zmapovat vědecké objevy týka- jící se vazby k dentinu i kompozitní pryskyřice. Z historie Ideální výplňový materiál by měl být estetický, přilnavý, odolný vůči abra- zi a bioaktivní, aby spíše než repara- ci tvrdých zubních tkání podporoval jejich regeneraci. V posledních šesti dekádách jsme byli svědky zavedení mnoha inovativních materiálů coby náhrady amalgámu a zároveň coby možných ideálních materiálů. Tyto nové materiály lze rozdělit na prys- kyřice a skloionomery, včetně mno- ha hybridů sestávajících z kombina- ce obou výše zmíněných. Pryskyřice vykazují spolehlivou vazbu ke sklo- vině, ale méně předvídatelnou vazbu k dentinu.3 Skloionomery naproti tomu vykazují lepší vazbu k denti- nu, protože nabízí skutečnou che- mickou adhezi spojenou s tzv. bio- aktivitou, projevující se uvolňová- ním fluoridových iontů. Ve srovnání s pryskyřicí mají však horší mecha- nické vlastnosti. Kladných vlastností obou výše zmíněných materiálů se s různou úspěšností snaží využít celá řada tzv. hybridních materiálů, mezi které patří např. pryskyřicí modifi- kované skloionomery, kompomery a giomery. Například v roce 2001 byly představeny giomery obsahu- jící rychle reagující skleněné plnivo, které usnadňuje uvolňování fluoridů z kompozitní pryskyřice.4 Mezi další třídy materiálů patří silo- rany a ormocery. Přestože kompozita na bázi siloranů mají ze všech prys- kyřic nejmenší polymerační kon- trakci, vykazují smíšené mechanic- ké vlastnosti: pevnost v ohybu (FS) a modul elasticity (MOE) jsou vyšší, ale jejich pevnost v tlaku a mikrotvr- dost jsou v porovnání s kompozity na bázi metakrylátů nižší.5 Dalším přírůstkem v nabídce dentálních vý- plňových technologií jsou ormocery, vykazující vynikající odolnost vůči abrazi, ale špatnou leštitelnost. Vý- voj kompobondů, který byl zahájen v roce 2009, je založen na slibných Obr. 12 Obr. 13 Obr. 12: Zub je opískován práškem na bázi oxidu hlinitého, cílem čehož je odstranění případného plaku a ka- riézních hmot vč. případných zbytků starého pečetidla. – Obr. 13: K vyčištění zubu pemzou slouží profylaktický kartáček. Obr. 14 Obr. 15 Obr. 14: Pemza odstraňuje zbytky prášku oxidu hlinitého. – Obr. 15: Opláchnutý zub po vyčištění pemzou. řadě, v polovině 90. let také kombi- nací všech tří složek, leptadla + pri- meru + adheziva, v jednom produktu určeném pro použití v jednom kroku (obr. 2). Současné DBA lze rozdělit do dvou skupin: TE nebo SE. Aby byla situ- ace ještě komplikovanější, jsou TE vazebné systémy k dostání jako tří nebo dvousložkové systémy a SE jako dvou nebo jednosložkové systé- my, které se prodávají ve třech, dvou nebo jedné lahvičce. Za účelem eli- minace možných dilemat souvise- jících s výběrem vhodného DBA, zjednodušení klinických postupů a chyb, převládá v poslední době trend odklonu a ústupu od víceslož- kových a vícekrokových systémů.9 Dobrou zprávou také je, že skupiny TE i SE mají pevnost vazby k denti- nu srovnatelnou s pevností vazby ke sklovině (zhruba 22 MPa).10 Nejvýraznějším rozdílem mezi TE a SE prostředky je to, že u představi- telů první skupiny je nutná počáteční fáze leptání, zatímco u představitelů druhé skupiny nikoliv. U TE dochá- zí k simultánnímu leptání skloviny a dentinu a to zpravidla za použití fosforečné kyseliny. Poté se nanáší primer a adhezivum, nebo obě slož- ky najednou v podobě jedné teku- tiny. U SE prostředků je předběžné leptání zbytečné, protože se provádí současně s nanášením primeru a ad- heziva. Ačkoli SE prostředky urychlují vy- tváření vazby, hlavní rozdíl mezi TE a SE vazebnými prostředky se týká smear-layer. U TE prostředků je lep- tání a sušení dentinu citlivé na chy- by v klinickém postupu. Je to proto, že je rozpuštěna anorganická složka dentinu a organická kolagenní ma- trix zůstává bez podpory. Pokud se tato organická matrix nerehydratuje primerem a adhezivem, je dentino- vá vazba značně oslabena. Aby bylo možné kolagenní vlákna hydratovat, musí být dentin udržen vlhký, což je klinicky obtížné zajistit. Alterna- tivně by měl DBA obsahovat roz- pouštědlo, které by rehydratovalo kolagenní vlákna, např. vodu nebo etanol, takže by mohlo adhezivum impregnovat prostory dříve obsaze- né anorganickou složkou a vytvořit z pryskyřice a kolagenu celek nebo hybridní vrstvu. U DBA obsahujících jako rozpouště- dlo aceton je velice pravděpodobné, že dojde k vysušení dentinu, protože aceton se rychle odpařuje, což má za následek kolaps kolagenní sítě.11 Ne- ní-li přesně dodržen správný postup adheze, bude dentinová vazba horší, způsobí špatnou přilnavost, okrajové netěsnosti, diskolorace a pooperační citlivost. Jedním z důvodů pooperač- ní citlivosti je nedostatečný uzávěr dentinových tubulů po jejich před- chozím leptání.12 Jak již bylo zmíně- no výše, dochází k tomu následkem nedodržení správného pracovního postupu a týká se to zejména TE ví- cekrokových vazebných prostředků. Po leptání jsou dentinové tubuly ob- nažené a po odstranění anorganické matrix a smear-layer nechráněné. Nejsou-li zcela správně provedeny DT pokračování ze strany 1