Dental Tribune Czech & Slovak Edition

15 „Pane doktore, byl jsem naprosto v pořádku, dokud mi nebyla nasa- zena rovnátka. Od té doby pociťuji obtíže s čelistním kloubem.“ Toto je situace, se kterou se lékaři pravidelně setkávají ve svých orto- dontických praxích a její četnost je více než alarmující. Obtíže s čelistním kloubem (tempo- romandibulární dysfunkce, TMD) patří mezi nejčastější onemocně- ní a každoročně postihuje miliony lidí na celém světě. Přes toto povědomí není řada pří- padů onemocnění čelistního kloubu správně diagnostikována ani léčena a může být příčinou dlouhotrvající bolesti. S takovými případy se často setkáváme právě v ortodontických ordinacích. Studie uvádějí, že četnost příznaků TMD se na základě záznamů v od- borných publikacích pohybuje v roz- mezí 35 až 72 %.1 Podíváme-li se do odborných časopi- sů, jako je American Journal of Ort- hodontics and Dentofacial Orthope- dics, většina našich ortodontických pacientů má příznaky onemocnění čelistního kloubu (TMD).1 Jak tedy předcházet tomu, aby sami pacienti mnohdy neoprávněně z těchto potíží vinili ortodontickou léčbu? Pacienti a jejich rodiče jsou v dnešní době velmi dobře informováni, ze- jména díky internetovému vyhledá- vači Google. Neměli bychom tedy před nimi vy- slovit, že onemocnění čelistního kloubu nemá vůbec nic společného s ortodontickou léčbou. Odborná literatura stále zcela nepro- kazuje vliv konkrétních léčebných technik, extrakčních vs. neextrakč- Onemocnění čelistního kloubu a ortodoncie Dr Chris Farrell USA ■ Zlozvyky a s nimi související ne- správné myofunkční návyky jsou příčinou ortodontických anomálií a onemocnění čelistního kloubu; jsou „načasovanou bombou“ ortodontické léčby. Co dělat, abyste zabránili zbytečným právním sporům s pacienty a jejich rodiči v záležitosti týkající se one- mocnění čelistního kloubu: ■ Identifikujte potenciální či reál- né příznaky onemocnění čelistního kloubu již při první konzultaci s pa- cientem. ■ Palpačně vyšetřete oblast čelistní- ho kloubu a okolního svalstva u kaž- dého nového pacienta. ■ Vyhodnoťte riziko vzniku TMD před zahájením ortodontické léčby. ■ Mějte v pacientově dokumentaci záznamy, které Vám pomohou zba- vit se odpovědnosti za TMD vzniklé v průběhu ortodontické léčby. ■ Zaměřte se na přítomnost zlozvy- ků. Pacient s perzistencí zlozvyků, jako je uvedené protlačování jazyka při polykání či ústní dýchání, sice pod- stoupí úspěšně ortodontickou léčbu, ale dokud se nezbaví zlozvyku, ne- vyřeší se ani jeho obtíže s čelistním kloubem; naopak se mohou zhoršo- vat. Pokud je z příčiny onemocnění tem- poromandibulárního kloubu vině- na malookluze a bolest se při léčbě zvyšuje, máte problém. Jak víme, ne vždy lze nápravou malookluze pro- blém s TMJ vyřešit.. Literatura: www.dental-tribune.com ních postupů, na rozvoj onemocnění čelistního kloubu. O riziku vzniku TMD v souvislosti s ortodontickou léčbou sice víme, není však jasné ani to, jaké změny v léčebných po- stupech by byly z hlediska eliminace těchto rizik žádoucí. V budoucnosti hrozí, že argument ortodontisty „to není můj problém“ bude proti možným žalobám kvůli nastalým TMD nedostačující. Vy- skytly se již mnohé případy, ve kte- rých byl propagován názor, že hlavní a de facto jedinou příčinou paciento- vých obtíží s čelistním kloubem byly ortodontické extrakce zubů. Po celou řadu let odborníci léčí své pacienty pomocí tzv. funkčních orto- dontických aparátů, aby se vyhnuli extrakcím a zabránili rozvoji one- mocnění temporomandibulárního kloubu (TMD). Nicméně neexistují žádné vědecky podložené závě- ry, které by přesně objasnily, co je vlastně přesnou klinickou podstatou funkční léčby. Zlepšuje nebo naopak zhoršuje námi prováděná léčba zdraví čelistního kloubu vašeho pacienta? Abychom objasnili tuto otázku, musíme najít erudované odborníky, kteří lékařům poskytnou přesnější závěry a návody, než jakých se jim dostává v součas- nosti. Tento krátký článek je opakem běž- ných článků, ve kterých se píše o onemocnění čelistního kloubu, myofunkčních poruchách a bolesti- vých stavech, jejichž obsah je větši- nou značně vzdálen od situací, které řeší běžná ortodontická praxe. Zásada, ke které nás ale ve svém závěru vede téměř každý autor ta- kového článku je jedna, a sice ta, že povinností každého ortodontisty je komplexní vyšetření nového pacien- ta, včetně vyšetření oblasti čelistního kloubu (TMJ). Každý nově přijatý pacient by měl být kromě pečlivého klinického vyšetření dotázán na pří- znaky onemocnění čelistního kloubu, jako jsou bolesti hlavy, uší, očí nebo též klasické dysfunkční intrakapsu- lární příznaky. Uvědomte si, že v určité chvíli nám může být položena otázka, zda měl pacient příznaky onemocnění čelist- ního kloubu již předtím, než jsme zahájili ortodontickou léčbu; po- kud o tom nejsou žádné záznamy v dokumentaci, nemáme ani žádnou obranu. Je tedy důležité mít možnost srovnávat záznamy o stavu čelistního kloubu před léčbou, v průběhu léčby a po ortodontické léčbě. Mnoho orto- dontistů tak činí, ale měla by to být obecně rozšířená záležitost. Ortodontista může být kdykoliv vta- žen do diskuze nebo sporu na téma onemocnění čelistního kloubu ve vztahu k ortodontické léčbě. Neexis- tuje sice žádná prokázaná souvislost mezi ortodontickou léčbou a poru- chou funkce čelistního kloubu, avšak poloha a funkce kondylů čelistního kloubu je přímo ovlivněna struktura- mi v dutině ústní a jejich funkcí (viz obrázek vlevo). Proto také může ortodontická léčba ovlivnit funkci čelistních kloubů. Je to však více otázka anatomie, nežli práva. Proč se u tak vysokého procenta dnešní mladé populace vyskytují ob- tíže s čelistním kloubem? Podléhají snad jejich čelistní klouby časnému degenerativnímu onemocnění; a po- kud ano, proč je tento problém tak častý? Existuje nová teorie vzniku onemoc- nění čelistního kloubu – a zároveň přijatelné vysvětlení: Tvrdí se v ní:1 ■ Onemocnění čelistního kloubu je často zapříčiněno traumatizací če- listního kloubu, ta může způsobovat také postižení okolních svalů (které spojují struktury baze lební s dolní čelistí). ■ Zlozvyky – protlačování jazyka při polykání, dýchání ústy – navozují distální polohu a traumatizaci kon- dylů čelistního kloubu, až 2.000krát denně. K poškození čelistních kloubů do- chází již ve velmi raném věku a vy- světluje vysoký výskyt TMD u dětí a dospívajících. „Infantilní“ typ polykání a vkládání jazyka vede ke kompresi TM kloubu. Kontakt Dr. Chris Farrell, BDS: info@myoresearch.com. CLEVELAND, OH, USA: O po- užívání retenčních aparátů a spo- lupráci pacienta během retenční fáze bylo napsáno relativně málo. Z toho důvodu prof. Manish Va- liathan, asistující profesor oboru ortodoncie na Fakultě dentální medicíny na univerzitě Case Wes- tern Reserve a členAmerické orto- dontické rady, s kolegy zjišťoval, jaké typy retenčních aparátů jsou ortodontisty indikovány, jak je pa- cienti používají a co se stane, když nedodržují doporučení ortodontis- ty v retenční fázi léčby. V úvodní studii vědci provedli prů- zkum mezi 2000 náhodně vybranými ortodontisty v celé zemi, aby zjistili, které retenční aparáty jsou nejčastěji indikovány. Většina (58,2 %) z 658 Používání retenčních aparátů pod drobnohledemDTI dotazovaných ortodontistů využívá snímací retenční aparáty a asi 40 % volí fixní lingvální retainery. Po léčbě fixním ortodontickým apará- tem většina ortodontistů doporučuje svým pacientům prvních devět mě- síců nosit snímací retenční aparát 24 hodin denně, posléze se doba i frekvence nošení snižuje. Většina pacientů se také dozvídá, že je vhod- né retainer používat část dne po celý zbytek života. Podle dosavadních vědeckých po- znatků některé ortodontické ano- málie mají tendenci k recidivě. Nicméně žádný výzkum dosud ne- zrekapituloval, za jakých podmínek je nutné používat snímací retenční aparát trvale. Ve studii zaměřené na úroveň spolu- práce pacientů prof. Valiathan a jeho kolegové zjistili, že 60 % z oslove- ných 1200 pacientů nosilo retenční aparát více než deset hodin denně v prvních třech měsících a 69 % pa- cientů každou noc. Po devatenácti až čtyřiadvaceti měsících 19 % přestalo nosit retenční přístroj, zatímco 81 % jej stále nosí minimálně jednu noc v týdnu. Asi 4 % pacientů nikdy ne- nosili svůj retenční aparát. Kromě toho studie prokázala, že věk, po- hlaví, ani typ retenčního aparátu ni- jak neovlivnily dodržování pokynů o jeho nošení. Třetí studie zkoumala důsledky ne- nošení retenčního aparátu během prvních čtyř týdnů po ukončení fixní terapie. U třiceti pacientů byly před definitivním sejmutím fixního orto- dontického aparátu odstraněny pou- ze oblouky, zámky byly na zubech ponechány. Dále byly během jedno- ho měsíce sledovány změny na chru- pu. Výzkumníci porovnávali před a po výskyt tremat, stěsnání, veli- kost incizálního schůdku a hloubky skusu. Téměř u poloviny účastníků studie nebyl zaznamenán téměř žád- ný pohyb zubů, u mnohých se nao- pak prokázalo zlepšení mezizubních kontaktů v laterálním úseku chrupu včetně molárů. U některých pacientů ze souboru však bylo třeba na konci oněch čtyř týdnů pokračovat v orto- dontické léčbě. Ze svých zjištění prof. Valiathan usuzuje, že další studie na větším vzorku populace jsou nezbytné. Navzdory tomu, že retenční apará- ty jsou v ortodoncii běžné, existuje reálný nedostatek informací o jejich používaných typech a spolupráci pa- cienta. DT