Dental Tribune Édition Française

21Endo Tribune Édition Française |Avril 2012 CAS CLINIQUE Latomographievolumiqueàfaisceauco- nique est une technique d’imagerie numé- risée dédiée à l’exploration de la sphère maxillo-faciale. Cette exploration peut êtrelimitéeauxstructuresmaxillo-mandi- bulaire et dento-alvéolaire. Le système d’acquisition comprend un faisceau de rayons X ouvert (pyramidal ou conique) et un capteur 2D. Il n’effectue qu’une seule ro- tationautourdelatêtedupatient.Cedispo- sitif permet une économie en irradiation (technique sectionnelle la moins irra- diante)etl’explorationd’unvolumelimité. La tomographie volumique restitue un vo- lume isotrope (le voxel est cubique) ce qui offre une haute résolution dans tous les plans de l’espace. Cette précision dans les reconstitutions permet le calcul de dis- tance et d’angles. Selon le rapport de la HauteAutoritédeSanté,leCBCTauneréso- lution spatiale et une fiabilité qui semblent comparables à celles du scanner pour ex- plorer des structures minéralisées telles que l’os ou les dents, bien que la qualité de l’image soit difficile à définir et quantifier et que son estimation reste subjective. La technique « cone-beam » est déjà an- cienne : les premiers NewTom et Accui- tomo sont à la disposition des chirurgiens dentistesdepuisprèsde10ansetontétéles pionniers d’une révolution de l’imagerie odonto-stomatologique. Ces appareils sont en train de remplacer petit à petit le scanner pour les examens tridimension- nels car ces derniers n’autorisent en odon- tologie que des applications limitées. Les appareils de tomographie à faisceau co- nique ou CBCT (cone-beam computed to- mography) présentent comme avantages l’acquisition rapide d’images 3D ainsi qu’une variété importante de reconstruc- tions. Ces dernières facilitent le diagnostic des lésions de la sphère dento-maxillo-fa- cialeetsontmoinsaltéréesparlesrestaura- tions métalliques. Ces appareils sont de plus moins irradiants et moins encom- brants que les scanners conventionnels. La dose délivrée est inférieure à celle du scan- ner mais demeure significativement plus élevée que celle de la radiographie dentaire conventionnelle, panoramique et intra- orale. Les doses peuvent varier d’un coeffi- cient 1,5 à 12 par rapport au scanner et de 4 à 42 par rapport au panoramique selon les appareils utilisés (grand ou petit champ). Néanmoins ils présentent certains in- convénients:lechampd’explorationestré- duit, et le tissu de faible densité est peu dis- criminé du fait d’un faible contraste de ré- solution (application limitée au diagnostic des tissus durs dentaires et osseux). En endodontie, l’exploration radiolo- gique fait pleinement partie du diagnostic et du traitement endodontique. Mais la superposition des structures anatomiques ainsi que les distorsions de l’image lors d’un cliché rétro alvéolaire limitent cet examen. L’étude 3D d’un volume d’intérêt limité présente donc de grandes perspecti- veslorsquelesinformationsfourniesparla cliniqueetlaradiologieconventionnellene sont pas suffisamment contributives au diagnostic (principes de justification et d’optimisation = intérêt dosimétrique). En effet, la plupart des applications endodon- tiques requièrent un champ d’exploration réduit.LesappareilsCBCTpermettentdonc un examen radiologique complémentaire dont les indications sont : le bilan préchi- rurgical, la détection d’un canal radiculaire supplémentaire, les fractures radiculaires, les résorptions radiculaires et/ou les lé- sions périapicales. L’anatomie radiculaire, ses rapports avec l’environnement osseux et les structures adjacentes(sinusmaxillaire,nerfalvéolaire inférieur, foramen mentonnier) sont par- faitement retranscrits par ce type d’image- rie. Kim, dans son étude [JOE 2010], a mon- tré qu’un CBCT peut être utilisé pour mesu- rer les distances séparant les apex des mo- laires mandibulaires, du nerf alvéolaire inférieur de manière aussi précise qu’une dissectionanatomique.Patel[IEJ2009]alui recommandé l’utilisation du CBCT pour préparerleschirurgiesendodontiquescaril permet de mesurer la finesse de la corticale osseuse, de mettre en évidence les fenestra- tions, et d’évaluer les inclinaisons des raci- nes. L’imagerie 3D aide à la décision théra- peutique et permet à la chirurgie de se dé- roulerdanslesmeilleuresconditions(Fig.1]. Un examen radiographique peut mettre en évidence des images radioclaires sur les réseaux canalaires sans pour autant préci- ser s’il s’agit d’une pathologie endodon- tique type résorption interne ou la super- position d’une structure voisine (ex : fora- men incisif). Pour aider le diagnostic, il est utile d’individualiser les différentes struc- tures anatomiques. Le traitement des ré- sorptions cervicales externes dépend es- sentiellement de leur extension, profon- deur, et du rapport avec le canal. L’imagerie 3Dpermetd’améliorerleurpronosticgrâce à la représentation précise de leur configu- ration (Fig. 2). Une bonne connaissance de l’anatomie canalaire est un prérequis essentiel pour assurer le succès d’un traitement endodon- tique. La morphologie canalaire est parfai- tement définie à l’aide des appareils cone- « CBCT & Endodontie : Present et avenir » Auteurs :Jérome MICHETTI,Franck DIEMER Fig.2: Evalution d’une résorption externe d’une 13 sur clichés argentiques à gauche et sur coupes CBCT à droite (résolution spatiale 76μm – Kodak 9000 3D - et visualisation à l’aide du logiciel KDIS) et reconstruction 3D au milieu. Fig.3: Évaluation de l’anatomie d’une racine més- iovestibulaire de 16 :rétro-alvéolaire (D),coupes CBCT (A,B & C) permettant identification de deux canaux (NewTom :résolution spatiale 150μm et visualisation à l’aide du logiciel NNTViewer) et la pathologie apicale. Fig.1: Étude préchirurgicale des rapports d’une lé- sion périapicale de 35 avec le nerf alvéolaire infé- rieur et le foramen mentonnier (résolution spa- tiale 200μm et visualisation à l’aide du logiciel OsiriX) Suite page 22