Dental Tribune Italian Edition

36 Dental Tribune Italian Edition - Aprile 2012Teknoscienza pagina 35< Un altro elemento fondamentale nella genesi di rapporti equilibrati o meno nel distretto craniocervicale è la lingua che si sviluppa embriolo- gicamente dal pavimento dell’inte- stino cefalico e cioè del primo arco branchiale (mandibolare), dal se- condo arco branchiale (ioideo) e dal terzo arco branchiale e contrae rap- porti muscolari o ligamentosi con il cranio (muscolo stiloglosso), con la faringe e il palato (muscolo pala- toglosso e muscolo glossofaringeo) con mandibola e ioide (muscolo ge- nioglosso), con lo ioide (muscolo io- glosso, muscolo condroglosso, mu- scolo linguale inferiore, membrana glossoioidea). Gli atteggiamenti posturali pos- sono quindi essere influenzati, nel tratto craniocervicale, da un’altera- ta posizione spaziale della lingua o della mandibola che, condizionan- do quella dello ioide e delle struttu- re a esso connesse, potenzialmente determinano conseguenze anche nelle strutture sottostanti, ana- logamente ciò si può verificare in senso ascendente, cioè quando uno squilibrio posturale relativo ad al- tri apparati, ad esempio plantare o sacro iliaco, risale condizionando la cervicale e di conseguenza lo ioide e quindi le strutture a esso sovra- stanti. Ovviamente tutto ciò è sempre di- pendente dalle capacità di adatta- mento dell’individuo e ciò spiega perché non sempre in pazienti por- tatori di malocclusione si rinvengo- no algie in distretti extramasticato- ri e, per contro, in pazienti portatori di squilibri posturali vertebrali o podalici non sempre si rinvengono malocclusioni. Per ogni conto, oggigiorno l’osser- vazione del professionista deve es- sere allargata a una più completa analisi del paziente disfunzionale atta a redigere una corretta diagno- si differenziale per discriminare le pertinenze terapeutiche in caso di sindrome cervicalalgica. Una corretta diagnosi differenziale è una necessità sempre attuale in medicina e l’analisi occluso postu- rale non si discosta da questa si- tuazione. Poter stabilire l’eziologia di un disturbo consente di evitare terapie inutili, che possono favorire l’aggravamento del paziente e osta- colare l’insorgenza di recidive. Nel caso della sindrome algico di- sfunzionale occluso posturale ab- biamo chiarito di essere di fronte grossolanamente a due possibili vie di insorgenza: una da distretti ora- li, cioè di pertinenza odontoiatrica, l’altra da distretti non orali, cioè non di pertinenza odontoiatrica. Le più comuni cause di sindrome po- sturale di pertinenza non odontoia- trica sono: - squilibri plantari; - alterazioni della statica e della dinamica della colonna verte- brale; - squilibri della visione; - dismetrie ossee; - traumi; - alterazioni di tensione muscola- re. Le più comuni cause di sindrome di pertinenza odontoiatrica sono: - disgnazie; - alterazioni della dimensione verticale; - beanze per edentulia; - beanze anteriori (morso aper- to); - difetto di frenulo linguale; - iatrogene. Per quanto detto sopra risulta evi- dente che la malocclusione deter- mina rapporti spaziali, mandibolo mascellari incongrui, stress in de- glutizione, tensione muscolare di adattamento; tutto ciò può, in relazione alle ca- pacità di adattamento dell’indivi- duo, determinare la patogenesi di una sindrome algico disfunzionale posturale di pertinenza odontoia- trica. Al fine di raccogliere i dati suffi- cienti a una corretta diagnosi, in ragione delle considerazioni sopra esposte, si può ipotizzare un pro- tocollo di valutazione del paziente disfunzionale. Il protocollo consta sostanzialmen- te in due fasi: - rapporti con il paziente; - iter diagnostico. I rapporti con il paziente disfun- zionale sono spesso delicati perché queste persone hanno sovente die- tro di loro una lunga storia di do- lore che ne può aver indebolito la tolleranza. Innanzi tutto è necessario rendersi conto delle richieste del paziente, se esse sono solo articolari o relative a sindromi algiche più generali. In secondo luogo è necessario verifica- re se è possibile instaurare un buon rapporto di collaborazione con il paziente essenzialmente spiegando le finalità del nostro intervento. La prima fase dell’approccio dia- gnostico consiste nell’acquisizione dei dati anamnestici sia remoti che recenti con particolare importanza all’annotazione di quelli che po- tremmo definire “sintomi seconda- ri o collaterali”, cioè quelli presenti in contemporanea al vero motivo che ha spinto il paziente alla nostra osservazione. Per far ciò deve essere approntata un’apposita scheda che andrà fatta compilare al paziente non solo alla prima visita ma anche in occasione di alcune visite di con- trollo, senza mostrare le preceden- ti, al fine di verificare gli effetti del nostro intervento su tutto il quadro sintomatico. Segue la visita odontoiatrica e gnatologica al fine di evidenziare eventuali deficit dentali, occlusali o articolari, senza trascurare la tra- dizionale indagine diagnostica per immagini utilizzando OPT, RMN o TAC a seconda delle necessità del caso. Gli esami elettromiografico e kinesiografico sono da considerare opportuni per registrare la situa- zione iniziale dell’attività musco- lare masticatoria e della dinamica mandibolare. A questo punto dell’iter sarà effet- tuato un primo screening, nel sen- so che i pazienti che presentano disfunzioni o patologie articolari primarie, entreranno direttamente in terapia gnatologica al fine di ri- funzionalizzare la o le loro articola- zioni per poi rientrare nel circuito diagnostico, una volta risolto il pro- blema iniziale, per tentare di defini- re l’eziologia del disturbo. I pazienti che, non presentando patologie articolari primarie, ma- nifestano sintomi disfunzionali, seguiranno l’iter diagnostico con l’esame posturale che consta in una prima fase di raccolta dati e si rea- lizza con: - visita all’analizzatore posturale; - rilevamento dei dati antropo- metrici; - analisi della motilità articolare; - esame alla pedana stabilometri- ca. Una volta rilevati questi dati, sfrut- tando la capacità di riprogramma- zione sequenziale dell’organismo, si passerà a escludere l’occlusione dal sistema posturale con le tecni- che che vengono definite di “annul- lamento della memoria occlusale”. Sostanzialmente si procede riem- piendo con rulli di cotone o cera, comunque con strumenti non trau- matizzanti, le beanze laterali per edentulia eventualmente presenti nella bocca del paziente. Contemporaneamente si interrom- pono i contatti occlusali frappo- nendo tra le arcate dentarie rulli di cotone, avendo cura di scegliere quelli di dimensione congrua con la dimensione verticale del paziente per non creare una beanza anterio- re artificiale e, se ciò non fosse pos- sibile, eventualmente chiuderla con cera o altro materiale non tenace. I rulli di cotone andrebbero posizio- nati distalmente ai canini. Dopo questa prima fase si passerà alla riprogrammazione del sistema paziente, sfruttando sostanzial- mente due reset fisiologici: - la deglutizione; - la deambulazione. In altri termini si invita il paziente ad alzarsi e a camminare e degluti- re per alcuni minuti, dopodiché si ripetono le rilevazioni precedenti. Ci troveremo innanzi a due sostan- ziali situazioni: - peggioramento o non variazio- ne dei dati; - miglioramento dei dati. Nel primo caso parleremo di sin- drome posturale di pertinenza non odontoiatrica e nel secondo di sin- drome di pertinenza odontoiatrica, tenendo comunque conto che nei pazienti adulti spesso, in ragione della storia personale, ci si trova di fronte a sindromi miste ma che possono evidenziare una prepon- deranza eziologica. I pazienti di pertinenza non odon- toiatrica dovrebbero essere invitati a rivolgersi, inizialmente almeno, ad altro specialista. pagina 37> Fig. 1 - Stato iniziale. Figg. 3, 4 - Evidenza della variazione della DV in posizione terapeutica. Figg. 7, 8 - Verifica dell’oc- clusione dei provvisori utilizzando la chiave occlusale terapeutica iniziale. Fig. 11 - Particolare dei provvisori. Fig. 12 - Emiarcata controlaterale provvisorizza- ta utilizzando la chiave occlusale dei provvisori controlaterali. Figg. 9, 10 - Provvisori in situ. Fig. 5 - Verifica degli spazi in posizione terapeutica. Fig. 6 - Prova provvisori da riposizionamento mandibolare. Fig. 2 - Registrazione della posizione terapeutica.