Dental Tribune Italian Edition

35Dental Tribune Italian Edition - Aprile 2012 Teknoscienza Attualità Clinica del Protocollo Diagnostico in Semeiotica Occluso Posturale T. Toti* *Prof. a Contratto titolare per affidamento dell’insegnamento di Gnatologia Clinica c/o CLID (Pres. Prof. E.F. Gherlone) Università Vita Salute San Raffaele-Milano Consulente Scientifico Unità Operativa di Odontoiatria (Dir. Prof. E.F. Gherlone) I.S.U. San Raffaele-Milano Introduzione L’approccio clinico al paziente di- sfunzionale non può prescindere dalla considerazione che il sistema paziente e il suo corretto (cioè asin- tomatico) funzionamento dipendo- no dall’armonico adattamento che avviene, momento dopo momen- to, tra i vari apparati omeostatici posturali che sono sempre attivi e presenti. Di fatto il gioco di facilitazione/ inibizione, che cambia lo stato an- tigravitazionale dei muscoli sche- letrici, è sempre condizionato dalla necessità che ha il nostro SNC, di riportare l’individuo in uno stato di benessere (che non significa sa- lute) affinché esso possa condurre un’esistenza nella migliore condi- zione possibile. Ovviamente tutto ciò permetterà di assicurare la con- tinuazione della specie anche se ciò non sempre coincide con un allun- gamento della vita. Si deve però tenere conto di come il sistema posturale, nella sua globali- tà, risenta di un’enorme quantità di afferenze che, da tutti i sistemi e ap- parati del corpo, inviano informa- zioni con lo scopo di determinare il pattern posturale dell’individuo. Bisogna poi considerare che questo pattern, proprio in funzione del- la molteplicità delle variabili, non può essere considerato stabile, ma piuttosto variabile e, soprattutto, in continuo riadattamento qualora in- tervenga un nuovo input sufficien- te a influire sull’equilibrio, statico e dinamico. In quest’ottica appaiono chiari due concetti: il primo è che, poiché il sistema posturale determina l’at- teggiamento antigravitazionale e deambulatorio di ciascun soggetto in funzione dell’individuale mas- sa di afferenze, non sarà possibile standardizzare un tipo di postura quale sempre conseguente a una determinata noxa. Il secondo punto è che, qualora sia vero che il sistema reagisce sempre nellostessomodoallamedesimain- terferenza, è anche vero che l’adat- tamento è inserito in un meccani- smo già adattato; di conseguenza, non sempre sarà possibile verificare le medesime variazioni in individui ai quali sono state inserite le stesse variabili, anche sperimentali. Indiscutibilmente tutte queste con- siderazioni complicano il lavoro di chi indaga le relazioni posturali. È evidente che è quasi impossibile avere un quadro diretto relativo all’azione dell’interferenza, quale essa sia, e alla reazione del sistema che si comporta sempre nello stesso modo ma che spesso si manifesta in maniera differente da caso a caso. Un’ulteriore premessa riguarda il fatto che non in tutti gli individui le varie noxae evidenziano sindromi o sintomatologie che inducono il sog- getto a chiedere consulto o aiuto al medico, questo perché la sensibili- tà alle variazioni di atteggiamen- to, conseguenti all’inserimento di un nuovo squilibrio, sono sempre personali e dipendenti dallo stato antecedente di eventuale “usura” del sistema. Quindi non è anche in questo caso possibile stilare tabelle di causa (o gravità) direttamente conseguenti dall’ingresso di un’identica noxa in più individui. Ad abundantiam di- remo che addirittura, in alcuni casi, l’inserimento di un input di squi- librio (occlusale, visivo o podalico ad esempio) può risultare “riequi- librante” e quindi se il medico non tenesse conto di tutto il panorama diagnostico potrebbe incorrere nel- la trappola di risolvere un problema evidenziandone un altro! La differenza di reazione alla stessa noxa da parte di più individui si ap- prende per comprendere come, ad esempio, la sintomatologia possa affiorare anche dopo molto tempo l’insorgere dello squilibrio, dipen- dentemente dalle variazioni di ca- pacità di adattamento alla stessa dell’individuo. Per cui la consecutio temporum anamnestica non è sem- pre affidabile. L’analisi del paziente disfunzionale normalmente determina nel me- dico un cambiamento di mentalità clinica e semeiologica necessario per comprendere le più fini corre- lazioni posturali, sia che siano esse sintomatiche o asintomatiche. Gli eventuali squilibri dell’armonia muscolare, determinati da varia- zioni dell’atteggiamento postura- le, possono essere particolarmente perniciosi per la dinamica mandi- bolare nell’adulto e nel bambino, con l’aggravante che in quest’ulti- mo è possibile anche una compro- missione dello sviluppo delle ossa dello splancnocranio così a deter- minare una disgnazia che mai do- vrebbe essere primariamente trat- tata da un ortodontista. Non dobbiamo dimenticare che è anche possibile che problemi di squilibrio della dinamica man- dibolare e del rapporto spaziale mandibolo-mascellare possono, a seconda delle capacità di adatta- mento dell’individuo, determinare sindromi posturali disfunzionali in altri distretti (ad esempio cervico- dorsalgie) che, come i casi sopra menzionati, non dovrebbero mai essere trattate come primarie. Appare comunque ovvio che il dubbio di essere di fronte a una sindrome disfunzionale primaria o secondaria ad adattamenti indotti da altra noxa, deve essere sempre presente nella mente del medico e che quindi sarà sempre necessario adottare metodi diagnostici atti a discriminare il quesito. La considerazione che il sistema statico e dinamico antigravitazio- nale è soggetto al ciclico alternarsi del meccanismo di facilitazione/ inibizione muscolare, mette in ri- salto il fatto che il paziente può, in funzione dell’elasticità del mecca- nismo di facilitazione/inibizione, riprogrammarsi sequenzialmente dopo l’introduzione di una varia- bile anche rimovibile (ad esempio rialzo occlusale o correzione diot- trica ecc.). Questa considerazione è fondamen- tale per la costruzione dell’impian- to diagnostico perché ci permetterà di considerare gli atteggiamenti posturali del paziente prima e dopo la nostra temporanea modifica e di valutarne la valenza, cioè se que- sta tende al miglioramento o no dell’adattamento iniziale. Questi presupposti sono fonda- mentali nella costruzione della procedura diagnostica che servirà per discriminare se la natura della noxa causale di uno squilibrio è di pertinenza odontoiatrica o no. Protocollo diagnostico La considerazione che molti distur- bi del distretto cranio cervicale possano dipendere dagli atteggia- menti posturali conseguenti a una occlusione non bilanciata, è oggetto di osservazione da parte di molti clinici; si rende altresì necessaria una diagnosi differenziale oppor- tunamente mirata a discriminare se il caso in esame è, o meno, di pertinenza odontoiatrica al fine, soprattutto, di avviare un corretto protocollo terapeutico. I rapporti spaziali mandibolo ma- scellari sono determinati dalla forma e dalla posizione dentale, in una parola dall’occlusione dentale e questa determina, nel momento della deglutizione, un reset fisio- logico fondamentale per tutto il distretto cranio cervicale facendo perno su un elemento anatomico che funge da raccordo tra le varie strutture: l’osso ioide. L’osso ioide, elemento impari e me- diano, rappresenta il supporto os- seo della lingua e contrae rapporti muscolari e ligamentosi con il cra- nio (muscolo stiloioideo e ventre posteriore del muscolo digastrico), con la mandibola (muscolo genio- ioideo, muscolo miloioideo e ventre anteriore del muscolo digastrico) con la parte superiore toracica (mu- scolo sternoioideo, muscolo sterno- tiroioideo), con le scapole (muscolo omoioideo). Grazie a tutte queste connessioni unite a quelle con le vertebre cervicali tramite le relazio- ni con la fascia di rivestimento cer- vicale superficiale e con la lingua (muscolo ioglosso, muscolo condro- glosso, muscolo linguale inferiore e membrana glossoioidea), l’osso ioide costituisce un vero e proprio elemento di interconnesione tra le varie strutture del distretto cervi- cale, non ultima la mandibola. È quindi facilmente presumibile come un eventuale squilibrio di una qualsiasi di queste possa deter- minare inizialmente tensioni par- ziali e successivamente atteggia- menti definitivi di compenso tali da essere risentiti anche negli altri distretti connessi allo ioide. pagina 36> Fig. A - Tracciato delle oscillazioni (go- mitolo) alla pedana baropodometrica iniziale. Fig. D - Tracciato delle oscillazioni (go- mitolo) alla pedana baropodometrica finale. Fig. C - Tracciato baropodometrico iniziale.Fig. B - Emg iniziale. Fig. E - Emg finale. Fig. F - Tracciato baropodometrico finale.