Dental Tribune Italian Edition

22 Speciale Hygiene Tribune Italian Edition - Aprile 2012 Protocollo clinico per il trattamento cosmetico di sbiancamento interno I. Franchi*, L. Generali**, L. Giannetti***, U. Consolo**** *Docente a contratto Università di Modena e Reggio Emilia, corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria **Ricercatore confermato Università di Modena e Reggio Emilia, corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria ***Professore associato Università di Modena e Reggio Emilia, corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria ****Professore ordinario Università di Modena e Reggio Emilia, corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria Introduzione L’incessante aumento della doman- da di trattamenti cosmetici del sor- riso ha imposto a molti operatori del settore odontoiatrico una presa di posizione circa le differenze tra la terapia estetica e il trattamento co- smetico dei denti anteriori. L’ultimo decennio è stato caratteriz- zato da una prepotente irruzione di miti e mode che hanno modificato sensibilmente il concetto di estetica del distretto testa-collo1 . Il sorriso viene interpretato da J.P. Sartre come “oggetto psichico”2 es- sendo percepito non per ciò che i denti sono (valore d’uso) ma per ciò che valgono (valore di scambio) in termini di efficacia comunicativa non verbale, di autostima, di giovi- nezza, di salute, di seduzione. R. Barthes3 ha ben descritto il com- plesso fenomeno della forza centri- fuga attraverso la quale l’interno è costantemente sospinto verso l’esterno, mostrandosi anche solo parzialmente, creando un misto di evidente e di nascosto in cui si in- treccia il gioco estetico, dove la re- gola è far vedere il nascosto senza tuttavia distruggerne il suo carat- tere segreto. K. Lorenz4 ha descritto il fenomeno come “addizione di sti- moli” in quanto la combinazione di numerosi segnali produce, a livello visivo, un’impressione straordina- ria che arriva a modificare il com- portamento di coloro ai quali questi segnali sono rivolti. L’armonia del colore del sorriso gio- ca un ruolo fondamentale nell’este- tica del paziente riflettendosi sugli atteggiamenti comportamentali dello stesso. Oggigiorno, infatti, le domande del trattamento cosmetico di sbianca- mento sono sempre più frequenti. Lo sbiancamento dentale La permanenza nella camera pul- pare di cementi endodontici aventi potere discromico (endomethazo- ne), medicamenti canalari (pasta iodofoformica), così come la decom- posizione di tessuto pulpare non adeguatamente rimosso durante la terapia canalare e materiali da ottu- razione che rilasciano sali metallici (amalgama d’argento) provocano la progressiva decolorazione dell’ele- mento dentale5 . I composti clorati sono stati introdotti per primi al fine di sbiancare i denti trattati en- dodonticamente6-10 . Alcuni anni dopo sono stati usati al fine cosme- tico11 acido ossalico10, perossido di sodio11 , ipoclorito di sodio o miscele di perossido di idrogeno al 25% e pi- rozono al 75%. Harlan descrisse l’ap- plicazione di perossido di idrogeno, Abbott quello del Superoxol (30% hydrogen peroxide, H2O2). Prinz12 consigliò la detersione della cavità pulpare con perborato di so- dio riscaldato e Superoxol lascian- do la miscela per alcuni giorni; il cemento provvisorio garantiva il sigillo. Marsh11 descrisse per la pri- ma volta la tecnica di sbiancamento interno usando una miscela di per- borato di sodio e acqua distillata. Spasser13 e Nutting&Poe11 consi- gliarono l’utilizzo nella miscela di acqua ossigenata anziché acqua di- stillata per incrementare l’effetto sbiancante della miscela. Per lo sbiancamento dei denti non vitali oggigiorno vengono general- mente utilizzati il perossido di car- bamide o il perossido di idrogeno in combinazione con acqua ossigena- ta: l’ossigeno attivo rilasciato inizia il processo di sbiancamento. Il perborato di sodio mescolato all’acqua ossigenata si scompone in metaborato di sodio, acqua e os- sigeno nascente che va a ossidare il solfuro di ferro e gli altri agenti pigmentanti presenti nei tubuli dentinali. Le procedure cliniche di sbiancamento interno dei denti devitalizzati iniziano con la valuta- zione del trattamento canalare del dente in questione. Scopo del presente articolo è fornire, tramite la presentazione di un caso clinico, un dettagliato protocollo da seguire per lo sbiancamento ambu- latoriale del dente discromico sotto- posto a trattamento endodontico. Iter clinico 1 Verifica radiografica della tera- pia canalare dell’elemento da sbiancare5 . 2 Isolamento del campo con diga di gomma (Figg. 1, 2). 3 Apertura della camera pulpare e rimozione del materiale endo- dontico sino a 2 mm oltre il mar- gine gengivale5 (Figg. 2, 3). 4 Mordenzatura della cavità con acido ortofosforico al 37% per 60 secondi allo scopo di eliminare il fango dentinale e favorire la dif- fusione di ossigeno5 . 5 Applicazione del gel sbiancante a base di perossido di idrogeno al 12% all’interno della cavità5 (Figg. 2, 3, 7). 6 Ogni 5 minuti rimescolare il gel con un pennellino e sostituir- lo dopo 15 minuti; sospendere il trattamento nel caso in cui il paziente avverta algia nella zona interessata5 . 7 Quando l’effetto sbiancante è in eccesso rimuovere il gel5 . 8 Lavare la cavità con ipoclorito di sodio e quindi con acqua per neutralizzare la presenza di os- sigeno nascente nei tubuli den- tinali: ciò ostacolerebbe anche una minima polimerizzazione dell’adesivo smalto-dentinale5 . 9 Mordenzare per 30 secondi e applicare l’adesivo smalto den- tinale: polimerizzare e chiudere la cavità con un batuffolo di co- tone e materiale da otturazioni provvisorie5 (Figg. 2, 3). 10 Rivalutazione dopo due settima- ne:seilrisultatoèottimalesipro- cede con il restauro5 (Figg. 4-6). Discussioni La tecnica descritta rappresenta una valida alternativa alla tecnica dello “sbiancamento ambulante” e alla tecnica termocatalitica nelle quali la percentuale di riassorbimento radicolare, uno dei più gravi effetti collaterali, è piuttosto alta. Il riassorbimento radicolare, nella maggiorpartedeicasi,vienediagno- sticato occasionalmente alla visione di lastre endorali ed è asintomati- co14 . Il meccanismo responsabile non è stato ancora del tutto chiarito: è stato dimostrato15 che l’utilizzo di solo perossido di idrogeno al 30% o in soluzione con perborato di sodio risulta più tossica per le cellule del legamento parodontale rispetto alla miscela perborato di sodio-acqua15 . Lado et al.16 sostengono che gli agen- ti sbiancanti conducono alla dena- turazione della dentina nella regio- ne cervicale del dente, responsabile di reazioni dentali. Altri autori16,17 affermano che i tubuli dentinali siano colonizzati dai batteri stimo- lati dalla diffusione del perossido di idrogeno attraverso la dentina. pagina 23> Figg. 1a, 1b - La paziente giunge alla nostra osservazione richiedendo il trattamento estetico di sbiancamento dell’elemento 12. All’esame obiettivo si notano le scarse condizioni di igiene orale. Maggior ingrandimento dell’elemento da trattare (1b). Figg. 2a-2c - Apertu- ra della cavità (2a), inserimento del materiale sbiancante (2b) e applicazione dell’otturazione provvisoria (2c). Figg. 3a, 3b - Il gel sbiancante (3b) deve essere posto a 2 mm al di sotto del margine gengi- vale e sulla superficie esterna del dente (3a)5 . A sbiancamen- to ultimato si chiude la cavità con cotone e otturazione provvisoria (3b)5 .