Dental Tribune Hispanic and Latin American Edition

DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America para obtener una amplia aceptación entre los periodoncistas. Sin embargo, tanto generalistas como especialistas practican a diario una odontología ba- sada en evidencia anecdótica, siguiedo sus propios éxitos y fracasos a la hora de tartar a sus pacientes. Si como odontólogos seguimos úni- camente lo que la ciencia nos indica, muchas veces le haremos un flaco favor al paciente. La odontología es ciencia y arte, y el juicio individual del odontólogo es a menudo tan impor- tante como un artículo de investiga- ción. Por lo tanto, podemos utilizar los láseres y la ciencia existente, como el batallón de un gran ejército que lucha contra la enfermedad periodontal. Los láseres ofrecen ventajas que las tera- pias tradicionales no dan. Utilizados correctamente, la terapia con láser es un arma importante en esta lucha. ¿Qué ofrece el láser? El láser (amplificación de luz por emi- sión estimulada de radiación) utiliza la energía de la luz para producir un efecto clínico en los tejidos orales. Esta energía puede convertirse en calor, el cual se utiliza para extraer tejidos y eliminar bacterias. Sin embargo, el calor puede tener efectos malignos sobre el tejido. Por lo tanto, debe evitarse o minimizarse la posibilidad de quemar o fundir tejido duro o de causar necrosis en los teji- dos blandos. Otros láseres convierten la energía de la luz en energía ciné- tica con otra sustancia (por ejemplo, agua) para eliminar o remover tejidos. Esto permite la eliminación eficaz y eficiente de epitelio infectado y del te- jido granulado sin producir los efectos necróticos del calor. Esto a su vez ofre- ce menos problemas postoperatorios como hinchazón y dolor. Los láseres son también eficaces para eliminar tejido duro, incluidos los cál- culos el óseos. De hecho, la Food and Drug Administration ha aprobado un láser para la eliminación de cálculos. Es más, debido a la capacidad de co- limar y doblar la luz, el láser tiene ac- ceso a áreas como la zona de furca y la anatomía de la raíz dental, a donde no se accede ni con curetaje quirúgico ni con ultrasonido. Así, muchos procedimientos que antes eran casos quirúrgicos pueden ahora ser tratados sin cirugía. El tratamiento de la enfermedad periodontal requie- re la proliferación de ciertas células y la exclusión de otras. La regenera- ción del tejido requiere mantener a las células epiteliales alejadas de la zona de cicatrización, e inducir a entrar a la misma a fibroblastos y odontoblas- tos. Los láseres tienen la capacidad de ayudar en ambas áreas. Para la exclusión, el láser puede dese- pitelizar la zona mediante la elimina- ción del epitelio del tejido conectivo, tanto en la pared de la bolsa interna como en la pared de la bolsa externa. El epitelio de rápido crecimiento se re- trasa para permitir que los fibroblastos se muevan más despacio y los osteo- blastos hagan su trabajo. Para la proliferación y la migración se ha demostrado que el láser aplicado en el tejido oral a niveles de potencia demasiado bajos para cortar, aumenta la proliferación y migración de osteo- blastos y fibroblastos. Esto se denomi- na fotobiomodulación o terapia con láser a bajo nivel (LLLT, por sus siglás en inglés). El uso de LLLT es cada vez mayor en medicina y odontología. En odontolo- gía se utiliza para el alivio del dolor, por ejemplo de los trastornos tempo- romandibulares, para la cicatrización de heridas y para controlar la infla- mación, que es esencial para el éxi- to del tratamiento en la enfermedad periodontal. Por último, la LLLT per- mite a los pacientes recuperarse más rápidamente de los procedimientos con láser y con menos incidentes, asistiendo en la respuesta a la cica- trización y en la supresión de la res- puesta inflamatoria. Terapia periodontal con láser Uno de los mayores retos en la prác- tica general es conseguir que los pa- cientes vayan al periodoncista al que se les refiere. Si su condición no se trata, esto su vez afecta la salud y la boca del paciente, lo cual nos impide realizar tratamientos necesarios, tales como colocar una prótesis. Los pacientes son más propensos a seguir con el tratamiento cuando todo se puede realizar en la clínica general. La enfermedad periodontal a menudo no es muy dolorosa, lo que lleva a los pacientes a evitar el tratamiento hasta que se presenta un problema grave. Una razón menos reconocida expresa- mente, pero tan importante para que el paciente no acuda al especialista, es el miedo. La cirugía periodontal no tiene una gran reputación, independiente- mente de la capacidad del clínico. Los pacientes han oído que produce dolor, hinchazón, sangrado y sensibilidad. Y lo último que un clínico quiere son pacientes que no van a seguir un trata- miento porque tienen miedo. Sin embargo, cuando se le refiere a un especialista para un tratamiento espe- cífico, el paciente tiene más probabili- dades de hacer una cita. En concreto, hemos visto que un paciente al que se le refirió para el tratamiento del dien- te #14 (primer molar superior izquier- do) no dudó en acudir al especialista, a diferencia de otro a quien que se le refirió para un tratamiento de todo el cuadrante superior izquierdo. Por lo tanto, nuestra filosofía es tratar tanto como sea posible el proceso de la enfermedad en la práctica general de forma no quirúrgica; y después, tras una reevaluación, enviarlo al pe- riodoncista únicamente para el trata- miento quirúrgico de las áreas que no responden. Contar co un láser en la clínica pro- porciona al paciente una opción no quirúrgica mínimamente invasiva. El láser ofrece algo diferente, algo nuevo, con lo que la mayoría de los pacientes no están familiarizados. El escariamiento por tanto no es la tera- pia primaria, sino un complemento a la terapia con láser. Así, el paciente se da cuenta de que sólo se realiza una cirugía después de agotar todas las opciones no quirúrgi- cas, que dicho tratamiento no va a ser doloroso y que no tiene razón para te- ner miedo. Cuando es necesaria una intervención quirúrgica, se recomien- da que el paciente entienda los esfuer- zos realizados por el generalista y que la cirugía va a comprometer sólamen- te un área localizada, reduciendo al mínimo las posibles e incómodas con- secuencias del postoperatorio. Siguiendo esta filosofía hemos triplica- do el número de pacientes remitidos al periodoncista que han completado su tratamiento en un plazo razonable. El paciente habitual Los procedimientos mínimamente invasivos requieren mucho menos esfuerzo tanto para educar al pacien- te como para que acepte el tratamien- to. Por ejemplo, tener un láser en la sala de profilaxis permite llamar a un paciente habitual para tratarle una bolsa periodontal aislada. Muchos Estados de los Estados Uni- dos permite que los higienistas usen el láser para el tratamiento perio- dontal. Esto permite que el dentista diagnostique la enfermedad durante el examen, instruya a la higienista dental sobre lo que debe hacer y se ocupe de otros pacientes. Por lo tan- to, un paciente no sólo puede hacerse una limpieza y chequeo, sino tratarse también un problema dental sin tener que volver hasta la próxima visita. Incluso en los Estados que no permi- ten que un higienista use láser (como por ejemplo el del autor), tener un láser en la sala de profilaxis también permite lo anterior, excepto que es el dentista quien debe realizar el trata- miento. Además, los sitios específicos de tratamiento le dan una nueva di- mensión a la gama de tratamientos de la clínica. En vez de un escariamiento y un ali- sado radicular, el dentista puede rea- lizar y rentabilizar un tratamiento con láser. Las figuras 1 y 2 ilustran el seguimiento de un paciente que tenía una bolsa de 5 mm en la zona mesial del primer molar superior izquierdo. El tratamiento con láser en un sitio específico se llevó a cabo en la sala de higiene con un láser Er, Cr: YSGG (Waterlase MD, Biolase Technology, Avances 13 Fig. 6a Fig. 7 Fig. 8a Fig. 8b Fig. 6b Fig. 9