Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download

DTSL0112

17CAD/CAM Intervju: „Ali se CAD/CAM v zobozdravstvu izplača in to za koga?“ Mednarodni sejem zobozdravstva leta 2009 v Nemčiji je predstavil nekaj vrhunskih dosežkov v CAD/ CAM zobozdravstvu. Med zaseb- nimi zobozdravniki pa vlada veliko negotovosti, kako naj se na to do- gajanje odzovejo. Glavni urednik DT Švica Johannes Eschmann se je s profesorjem Albertom Mehlom, ki je trenutno gostujoči profesor na Centru za zobozdravstvo in oralno medicino na Univerzi v Zürichu, pogovarjal o tem, ali se investicija v CAD/CAM izplača in to za koga. Johannes Eschmann: Do večine napak pri klasični tehnologiji pride med pripravo zobnih od- tisov (pomanjkljiva ilustracija robov preparata, pomanjkljiva drenaža). Zaradi tehnologije samodejnega mešanja (sistemi vložkov, Penta-Mix, itd.) pa so napake zaradi materiala redke, iz brezhibnih zobnih odtisov do- bimo rekonstrukcije, ki se popol- no prilegajo, tudi če uporablja- mo klasično tehnologijo. Kakšne koristi imajo sistemi CAD/CAM za zobozdravstveno dejavnost? Prof. Albert Mehl: Najpomemb- neje je to, da zdravljenje postane krajše, ker lahko dentalne rekon- strukcije izdelamo med istim obi- skom kot preparate (ordinacijska metoda). Začasni zobje postanejo nepotrebni, zato neprijetna in ne- estetska prehodna obdobja posta- nejo zgodovina. Zaradi adhezivne tehnologije zadostna retencija za začasne zobe v nekaterih prime- rih zaradi minimalno invazivnega pripravka ni na voljo. Poleg tega najnovejše študije dokazujejo iz- boljšano vezavo na zobe s sveže izdelano zobovino in sklenino. Brušenje in poliranje s pomočjo računalnika omogoča uporabo vi- soko kakovostnih materialov, ki se izdelujejo industrijsko v optimal- nih pogojih, kar ima za posledico trajnejše rekonstrukcije v primer- javi z običajno izdelanimi rekon- strukcijami. To so dokumentirale že mnoge znanstvene študije. Or- dinacijska metoda s kombinacijo zmanjševanja stroškov, prihranka na času in izboljšano kakovostjo ponuja zanimiv pogled za sodobno zobozdravstvo. To velja predvsem za rekonstrukcije na enem samem zobu, vendar lahko v bližnji prihi- odnosti pričakujemo nove poten- ciale na področju izdelave fiksnih delnih zobnih protez z majhnimi širinami zobnega loka. Čas, potreben za izdelavo digi- talnih zobnih odtisov, je enak za obe tehniki. Preparat je enako kompleksen in deloma zahteva več delovnih korakov, kot so na primer prašne prevleke ali pre- vleke iz opakra. Kako se izplača velika investicija v tehnologijo digitalnega odvzema zobnih od- tisov? Kadar razmišljamo o konceptih, ki s sabo prinesejo pošiljanje podat- kov o digitalnem zobnem odtisu decentraliziranemu proizvodnemu obratu po spletu, bi lahko rekli, da je časovni okvir enak tehnikam klasičnega odvzema zobnega odti- sa. Nismo še ugotovili, do kakšne mere je točnost digitalne tehnolo- gije primerljiva s tehnikami kla- sičnega odvzema zobnega odtisa (vključno s pripravo modelov), kar še zlasti velja za večje širine zobnega loka. Potekajo primerjal- ne raziskave, od tega vprašanja je odvisno nadaljnje širjenje teh kon- ceptov. Vendar prve izkušnje kažejo na to, da je to dejansko mogoče. Digi- talizacija bi s sabo prinesla enake koristi tudi na drugih področjih. Virtualni 3D model je pomemben ne samo za izdelavo dentalnih re- konstrukcij s pomočjo računalnika, ampak tudi za vse druge vrste di- agnostike, kot so denimo natančna 3D določitev gibanja zob, arhivi- ranje virtualnih modelov in doku- mentiranje 3D sprememb na zobu in mehkem tkivu, ki ga obdaja. Industrija pravi, da bi lahko dose- gli amortizacijo s prihrankom na stroških s proizvodnjo s pomočjo računalnika v proizvodnih sredi- ščih, s posodabljanjem programske opreme in sistemov za izdelavo rekonstrukcij enega samega zoba v ordinaciji ter s širitvijo na dia- gnostično programsko opremo in programsko opremo za načrtova- nje zdravljenja (v kombinaciji z di- gitalnim slikanjem, načrtovanjem zdravljenja implantatov in izme- njavo informacij med skupinami specialistov po spletu). Industrija je prepoznala velikanski potencial digitalnega slikanja, zato ga v tem trenutku močno razvija. Takoj ko bosta v kliničnih oko- ljih dokazana njegova kakovost in praktičnost, amortizacija ne bo več težava. Kako lahko estetske slabosti zdravljenja v enem samem obi- sku (CEREC/E4D) rešimo v prihodnje? Obarvanje je samo pomoč, ker se barvilo kar hitro obrabi. Vrhunsko estetsko zdravljenje v enem samem obisku v sprednjem delu čeljusti je zahtevno, uspešni smo lahko le, če imamo s tem ve- liko izkušenj. Zato se večina zo- bozdravnikov verjetno odloči za ročni nanos različnih slojev lusk. Vendar lahko estetsko zadovoljive rezultate dosežemo z večbarvni- mi bloki. Pričakujemo, da bodo ti bloki boljši, ko bodo optimizirani oblika in položaj slojev ter ko bo programska oprema umestila re- konstrukcijo znotraj njih, da bodo barvni učinki optimalni. Za stan- dardizacijo postopka bi znali biti primerni tudi sistemi za merjenje barve zoba. Ali s tem mislite združitev digi- talnih sistemov za merjenje bar- ve s CAD/CAM? To je zanimiv vidik. Takšna zdru- žitev bo verjetno kmalu na voljo. Mislim, da je to še ena pomembna prednost tehnologije CAD/CAM. S postopki standardiziranega izra- čuna lahko za vsako kombinacijo materialov in vrsto rekonstrukcije pridemo do individualno idealne debeline slojev za ogrodja in luske (veneer-je) za vse zahtevane od- tenke. Vendar pa je te kombinacije in posledične barvne učinke treba nujno sistematično analizirati z ve- likimi testnimi serijami. Takšnih testov pa do zdaj ni bilo na voljo. Ali povečan obseg dela – od or- dinacije do središča do laborato- rija in nazaj do ordinacije – ne izniči časa, ki ga prihranimo? To drži in je zagotovo slabost cen- traliziranega proizvodnega postop- ka. Vendar pa je njegova prednost v tem, da lahko središča investira- jo v visoko kakovostne in nadvse precizne proizvodne tehnologije. Stroje vzdržujejo strokovnjaki in zagotavljajo visoko zmogljivost. Hramba najrazličnejših materialov, tudi različnih odtenkov in implan- tacijskih sistemov, je lažja in bolj gospodarna. Na splošno so stroški proizvodnje zelo nizki, teoretično pa obenem poskrbijo za vrhunsko kakovost, kar moramo vzeti v ob- zir, ko govorimo o pomanjkljivo- sti, ki se tiče časa. Predvidevam, da bo decentralizirana proizvodnja igrala ključno vlogo v zobozdra- vstvu pri večjih rekonstrukcijah, kot so denimo fiksne delne krone in implantati. Prvi IT sistemi, ki so bili na kon- cu 70-ih/na začetku 80-ih let 20. stoletja na voljo zobozdravni- kom, so bili dragi mini računal- niki (VAX), ki niso bili pravza- prav nikoli amortizirani. Ali se bo isto zgodilo s CAD/CAM? Kako se bodo po vaših predvide- vanjih oblikovale cene? Amortizacija CAD/CAM sistemov ni odvisna samo od možnosti in razpona indikacij, ampak tudi od kliničnih konceptov in baze paci- entov (na primer število izdelanih keramičnih rekonstrukcij in sto- pnja potenciala za tovrstno zdra- vljenje). To je treba analizirati od primera do primera. Na splošno je faza uvajanja že za nami, mnoge ordinacije s CAD/CAM pa krasno kažejo, da lahko sistem dokaj do- bro amortiziramo. Mnoga podjetja so ugotovila, da je tehnologija CAD/CAM ena od ključnih tehnologij v sodobnem zobozdravstvu, v raziskave in ra- zvoj vlagajo velike zneske, s čimer se bodo razvojni postopki še bolj razmahnili. Mnoge izboljšave lah- ko kasneje vključimo v sisteme, saj v programsko opremo vnašamo veliko strokovnega znanja. Verje- tno bo prišlo do sprememb tudi v strojni opremi, vendar bo to traja- lo bistveno dlje. Zobozdravniki, ki razmišljajo o investiciji v sistem CAD/CAM, bi se morali odločati ne glede na takšne dejavnike. Po- tem ko analiziramo vse dejavni- ke – razpon indikacij, prijaznost uporabnikom, pričevanja kolegov, gospodarsko učinkovitost in spre- jetost v znanstvenih krogih, – po- stane očitno smiselno vstopiti v svet CAD/CAM. Kratko- in srednjeročno ne pri- čakujemo bistvenega padca cen. Vendar pa kot znanstvenik vedno gledam daleč v prihodnost. Prepri- čan sem, da cene lahko dolgoročno padejo po amortizaciji visokih ra- zvojnih stroškov. Imamo vizijo, da bo nekega dne vsaka zobozdravstvena ordinacija imela takšen sistem. Informacijska tehnologija je dober primer, sledila pa ji bo tehnologija CAD/CAM, ki temelji na tej informacijski tehno- logiji. iTero, 3M ESPE Lava COS, CE- REC, E4D - koliko točk laserske svetlobe je tehnično potrebnih? Zahtevana točnost pri dentalnih rekonstrukcijah je 50 µm. Prese- netljivo je, da malo vemo od tem, kako nujno potrebna je, vendar ta standard vseeno uporabljamo. Po- vršine bi morali skenirati z mre- žo najmanj primerljive velikosti. Dvojna resolucija (25 µm) bi bila še boljša. Povprečna površina koč- nika (2 cm3 ) bi recimo dala 320.000 merilnih točk. Idealno število je potem odvisno od obdelave podatkov. Če zdru- žimo več skenov, je merilnih točk lahko še bistveno več. Programska oprema lahko nato izračuna opti- malno distribucijo merilnih točk, rezultati pa so tako še boljši. LED (CEREC) v primerjavi z la- serjem (3M ESPE, iTero, E4D), paralelno konfokalno slikanje (iTero) v primerjavi s triangula- cijo (CEREC, 3M ESPE, E4D) – katere so prednosti in slabosti? Kolikšna interpolacija je spreje- mljiva? Te tehnične podrobnosti vplivajo predvsem na točnost in klinično prilagodljivost. Vendar pa na nji- hovi osnovi ne moremo popolno- ma ovrednotiti kakovosti intraoral- nih skenerjev, ker predstavljajo le majhen odstotek vseh kompleksnih merilnih sistemov. Poleg tega pa tukaj nastopi še odločilni dejav- nik: interakcija med več vrstami programske opreme. Bistveno po- membnejše so klinične in znan- stvene izkušnje z vsakim merilnim sistemom. Katere so prednosti in slabosti digitalne registracije ugriza v primerjavi s tradicionalno re- gistracijo ugriza s kasnejšo roč- no prilagoditvijo? Pri iTero, na primer, lahko takoj izračunamo zahtevano debelino materiala in naredimo postpreparat, če je to premalo zmanjšano. Programska oprema omogoča na- tančnejše pozicioniranje čeljusti in boljšo analizo ugriza v primerjavi z običajnim, ročnim postopkom na modelu iz mavca, pod pogo- jem, da digitalni odvzem zobnega odtisa zagotavlja visoko točnost merjenja za odtis čeljusti. Poleg tega, da nadzorujemo debelino re- konstrukcijskega materiala, lahko analiziramo tudi kontaktne vzor- ce. 2D rezine lahko prilagodimo za vizualizacijo v različnih prede- lih, izmerimo lahko artikulacijske gibe. S programsko opremo lahko simuliramo žilavost zob, kar prina- ša nove možnosti za diagnozo kon- taktne situacije. iTero in E4D ne zahtevata pra- šnih prevlek. Zakaj pa to ni mo- goče s CEREC in 3M ESPE? Brezprašni zobni odtisi so boljša možnost, vendar še vedno predsta- vljajo hud izziv v tehnologiji in- traoralnega skeniranja. Na osnovi svojih izkušenj ne morem oceniti, ali je to v tem trenutku mogoče z zadostno točnostjo. Obstaja več različnih pristopov za analizo sve- tlobe, ki odseva od površine zob brez uporabe praška; vendar se toč- nost meritve močno zmanjša. Na- vsezadnje pa štejejo rezultati in mi jih moramo natančno analizirati. Ali verjamete, da lahko v praksi proteze s hitro izdelavo prototi- pov, recimo z laserskim sintra- njem ali s ciljnim nalaganjem (Fused Deposition Modelling), izdelamo z boljšo estetsko kako- vostjo in brez pomoči zobozdra- vstvenega tehnika? Potekajo razprave o tem, ali je to mogoče. Ta postopek je sicer postal nekaj običajnega v nekaterih sredi- ščih za brušenje v odnosu do kovin in akrilatov, pa so se pri rekon- strukcijah z estetskimi materiali, kot so na primer dentalna keramika in zmesi, pokazale nekatere ključ- ne težave, ki jih še nismo razreši- li. Na tem področju potrebujemo osnovne raziskave. Drugi korak: proizvodne naprave naj postanejo kompaktne, da bodo bolj stroškov- no učinkovite za zobozdravstvene ordinacije. Če zaključim: ta tehno- logija srednjeročno verjetno ne bo storila velikega koraka naprej. Najlepše se vam zahvaljujem za ta intervju. Avtor: Johannes Eschmann, DT Švica