Implant Tribune Italian Edition

26 Implant Tribune Italian Edition - Marzo 2012Speciale Regeneration SR pagina 25<< Dopo 2 mesi il paziente si è presentato di nuovo lamentando dolore e gonfiore in corri- spondenza della gengiva del dente in questio- ne, con fuoriuscita di materiale purulento dal tragitto fistoloso presente a livello vestibolare (Fig. 11). Le valutazioni radiologiche mediante OPT ed endorale hanno evidenziato l’esten- sione della lesione periapicale e rafforzato il sospetto di una frattura radicolare (Fig. 12). Dopo aver ottenuto il consenso del paziente all’estrazione e al possibile inserimento di una fixture, si è proceduto alla avulsione della radice e del tessuto di granulazione a essa ade- so (Fig. 13). Si è quindi proceduto alla scolpitu- ra del lembo vestibolare che ha mostrato un importante deficit osseo (Fig. 14) che tuttavia non ha impedito l’inserimento di una fixture BTI universale esterna (lunghezza 15 mm, dia- metro 4 mm) stabilizzata solo a livello apicale (Fig. 15). Si è quindi proceduto a ricostruzione della parete vestibolare mediante innesto di osso eterologo (OsteoXenon®, Bioteck Italia) miscelato con PRGF. A copertura dell’innesto sono state posizionate membrane autologhe di PRGF e di fibrina suturando il lembo vesti- bolare senza incisione di scarico del periostio (Figg. 16,17): infatti una volta posizionate le membrane gelificate il lembo vestibolare ha immediatamente riacquisito quella elasticità tissutale che ha permesso di evitare il rilascio periostale. Ne consegue in tal modo una mi- nor morbidità post-operatoria (ricordiamo infatti che è proprio l’incisione del periostio una delle cause maggiori di edema e di ema- tomi cutanei), nonchè la preservazione di quella struttura fondamentale per la rigene- razione di nuovo osso: per questo motivo non è stato necessario inserire membrane sinteti- che a protezione dell’innesto. A copertura della fixture è stato posizionato un abutment di guarigione transmucoso su- turando il lembo attorno a essa. Il processo di guarigione non ha avuto problemi e l’uso di FANS è stato ridotto a una sola dose di ibupro- fene nelle ore successive all’intervento. Dopo 2 mesi (Figg. 18, 19) si è proceduto a rimuovere il tappo di guarigione e la fixture non ha mo- strato alcun segno clinico (dolore, mobilità) di mancata osteointegrazione: ciò nonostan- te si è preferito protesizzare l’impianto solo dopo 5 mesi (Figg. 20, 21). Il follow-up a 18 mesi dall’inserimento della fixture (a causa degli gli impegni lavorativi del paziente) ha mostrato la stabilità del risultato sia da un punto di vista clinico che radiografico (Figg. 22, 23), potendo a quel punto proseguire con l’esecuzione del manufatto definitivo. Terzo caso clinico: rialzo di seno mascellare con perforazione della mucosa sinusale In tutte le tecniche di rigenerazione tissutale il PRGF mostra evidenti vantaggi clinici e bio- logici, proprio perchè la metodica rappresen- ta un’amplificazione dei normali processi di guarigione. Anche sui tessuti duri i vantaggi sono importanti proprio per la rapida neo- angiogenesi che il PRGF induce, cui consegue un precoce e adeguato apporto di ossigeno, di metaboliti e di cellule a rapida differen- ziazione che possano trasformarsi in oste- oblasti. Per valutare l’efficacia della tecnica viene descritto un caso di rialzo di seno con inserimento contemporaneo di due fixture e tardivo (dopo 12 mesi) della terza. La paziente si è presentata alla nostra osser- vazione per una condizione di parodontite acuta recidivante a livello del quadrante su- periore destro in corrispondenza del ponte 25-27. L’OPT evidenziava molto bene la condi- zione di grave riassorbimento osseo che de- terminava una forte mobilità del ponte (Fig. 24), ragion per cui si è proceduto all’avulsione di questi elementi. Dopo 30 giorni si è proceduto all’intervento di rialzo di seno programmando anche l’in- serimento contemporaneo di tre fixture no- nostante l’atrofia ossea (1-2 millimetri di osso corticale): questa condizione ha tuttavia de- terminato la frattura della sottile lamina cor- ticale in corrispondenza della fixture inter- media, permettendo così solo l’inserimento delle altre due. Inoltre durante lo scollamento e l’elevazione della mucosa sinusale si è avu- ta la sua lacerazione proprio per la presenza di aderenze fibrose: generalmente ciò induce l’interruzione della procedura per l’impos- sibilità di stabilizzare il materiale d’innesto. In questo caso la perforazione è stata sigil- lata mediante l’applicazione di membrane gelificate di PRGF e di fibrina, ovvero di un materiale autologo e autolegante con caratte- ristiche di adesività tissutale eccezionali che ne permettono l’immediata stabilizzazione. Il fenomeno è così evidente e rapido che la mucosa riprende la sua pneumatizzazione in sincronia con i movimenti respiratori, ovvero ricomincia a muoversi seguendo le variazioni pressorie delle cavità nasali. Ciò ha permesso di proseguire l’intervento posizionando nella cavità subantrale il ma- teriale di innesto (auto-, omo- o eterologo) precedente miscelato con PRGF (Figg. 25-29). Dopo 6 mesi le due fixture sono state carica- te con un ponte provvisorio in resina e dopo 12 mesi è stata inserita anche la terza fixture tra le precedenti. In tal modo è stato possibile valutare la quantità ma soprattutto la qualità dell’osteogenesi indotta dal PRGF miscelato con osso eterologo. Sebbene la superficie os- sea sia apparsa irregolare per la presenza di evidenti granuli di osso eterologo, lo sforzo delle frese durante la perforazione con velo- cità di rotazione di 50 giri al minuto indica- va la presenza di un osso denso e compatto (Figg. 30, 31). pagina 27<> Fig. 27 - Sigillo delle perforazioni presenti nella mucosa sinusale con membrane autologhe di PRGF caratterizzate da alta adesività tissutale. Fig. 31 - Aspetto macroscopico dell’osso rigenerato dopo il primo intervento. Sono ancora ben eviden- ti i granuli di osso eterologo. Fig. 32 - Aspetto della fresa pilota dopo la rimozio- ne dall’alveolo. L’osso vitale è stato prelevato dalla zona di rigenerazione subantrale. Fig. 33 - Le frese BTI permettono il recupero di una notevole quantità di osso autologo, in questo caso rigenerato nei 12 mesi seguenti l’intervento di rialzo di seno. Fig. 35 - Lavaggio della fixture con PRGF liquido non attivato che permette un incremento della bone-implant contact (BIC) e una più rapida guari- gione ossea periimplantare. Fig. 39 - Chiusura dei lembi e sutura nonostan- te non sia stata eseguita l’incisione di scarico periostale. Fig. 41 - OPT di controllo dopo 3 mesi (riapertura della fixture intermedia). Fig. 42 - Visione occlusale (ottenuta tramite spec- chio) dell’arcata superiore. Si possono osservare le corone definitive in oro ceramica nel primo settore che contrastano con i preesistenti lavori protesici che risultano decisamente incongrui (gruppo frontale). Fig. 40 - Guarigione a 30 giorni. Fig.37-MembranaautologadiPRGFdiderivazioneplasma- ticachefacilitaiprocessidirigenerazioneediguarigione, riducendonelcontempoildolorepost-operatoriograziealla liberazionedapartedellepiastrinediparticolarifattoridi crescitaantinfiammatoricomel’epathociticgrowthfactor. Fig. 38 - Inserimento della membrana autologa in sede sottoperiostale. Grazie al PRGF si riduce drasticamente la necessità di effettuare l’incisione di scarico periostale mantenendo una buona elasticità dei lembi che posso- no essere riposizionati senza tensioni tissutali. Fig. 36 - Fixture BTI a connessione interna (di 5 millimetri di diamentro) inserita nell’alveolo creato nell’osso rigenerato mediante materiale eterologo miscelato con PRGF. Fig. 34 - Alveolo da cui è stato prelevato l’osso gra- zie alla tecnica di fresatura a basso numero di giri (come mostrato nelle immagini precedenti) senza irrigazione di fisiologica. Fig. 28 - Riempimento della cavità subantrale con osso eterologo miscelato con PRGF attivato. Fig. 29 - Sono state inserite due fixture con bassa stabilità primaria, separate tra loro da materiale d’innesto per la frattura corticale. Fig. 30 - OPT di controllo dopo 12 mesi in cui si evidenzia la presenza di ponte provvisorio in resina. Si decide per inserire la terza fixture e l’osso innestato.