Dental Tribune Austrian Edition

Review LABTRIBUNE Austrian Edition · Nr. 3/2012 · 7. März 201222 Durch geeignete Computer-Soft- ware ist der Einsatz hochfester Oxid- und Lithiumdisilikat-Kera- mik für implantatgetragene Prothe- tikaufbauten möglich geworden.Auf dem 11. Keramiksymposium der Arbeitsgemeinschaft für Keramik in der Zahnheilkunde (AG Keramik) in Dresden, Deutschland, konzen- trierten sich die Referenten Prof. Axel Zöllner, Universität Witten- Herdecke, Dr. Siegfried Marquardt, Tegernsee, Implantologe und Vor- standsmitglied der Deutschen Ge- sellschaft für Ästhetische Zahnme- dizin, sowie ZTM Rainer Semsch, Münstertal, unter der Moderation von Prof. Robert Sader, Universität Frankfurt am Main, auf die neuen Verfahren bei der Planung und Fer- tigung von Suprastrukturen für die Implantatprothetik. Für den langfristigen klinischen Erfolg einer Implantation ist neben derOsseointegrationdesEnossalteils vor allem ein inniger Weichgewebs- kontakt zur Abdichtung der gingiva- len Gewebe und der Suprastruktur erforderlich [de Kok 2006]. Bei ge- ringer Weichgewebshöhe ist ein gro- ßer Implantatdurchmesser vorteil- hafter für das Gingivamanagement [Tarnow 2000].Während dieAusbil- dung der interproximalen Papille von der Höhe des krestalen Kno- chens bestimmt wird [Tarnow 2003], unterstützt ein individuell konturiertes Abutment das Weich- gewebe. Ist die Mukosa dünner als zweiMillimeter,istausästhetischen Gründen ein Keramik-Abutment zu bevorzugen [Konermann 2010]. Hierbei optimiert die Individualisie- rungdesEmergenzprofilsdensupra- gingivalen Randverlauf und verbes- sert die „rote Ästhetik“. Für ein dau- erhaftes Behandlungsergebnis sollte das periimplantäre Weichgewebe zu einem frühen Zeitpunkt mit indivi- duellen Heilung-Abutments ausge- formt werden. Dadurch entsteht ein Durchtrittsprofil, das weitgehend dem natürlichen Zahn entspricht [Nölken 2011]. Keramik-Abutments Zirkoniumdioxid Konfektionierte Keramik-Abut- ments eignen sich besonders für kli- nische Situationen, in denen die Abutmentform bereits eine weitge- hende, optische Pfeilergeometrie für die spätere Prothetik erreicht hat und nur noch ein geringes Beschlei- fen des Abutments erfordert. In den Fällen,indenenausgeprägteAngula- tionenvorhandensindunddieForm des konfektionierten Aufbaus stark vondernatürlichenPfeilergeometrie abweicht, ist das individuell gefer- tigte, vollkeramische Abutment an- gezeigt. Speziell gestaltete Abut- ments, die bereits die Geometrie eines beschliffenen Prämolaren oder Molaren nachbilden, sind für eine anatomisch korrekte Gerüstgestal- tung auch aus mechanischen Grün- den vorteilhafter. Abutments aus Zirkoniumdi- oxid (ZrO2) verursachen grundsätz- lich weniger mukosaleVerfärbungen als Metall-Abutments. Ferner ist die Weichgewebsintegration von ZrO2 vergleichbarmitjenervonTitan[Na- kamura 2010]. Eine Literaturstudie zeigte, dass die Überlebenswahr- scheinlichkeit von Abutments aus ZrO2 und Titan mit ca. 99 Prozent nach fünf Jahren sich nicht signifi- kantunterscheiden[Sailer2009].Bei Titan-Abutments wurden jedoch häufiger ästhetische Probleme be- obachtet. Bei den ZrO2-Abutments stehen heute folgende Ausführungen zur Wahl: 1. Konfektionierte Abutments mit einer zentralen, metallischen Halteschraube, 2. individuell im CAD/CAM-Verfahrengefer- tigte Abutments, 3. zweiteilige (Hybrid-)Abutments, bei denen die Enossalverbindung über eine Titan- hülse hergestellt wird (Abb. 1), die mit einem ZrO2-Abutment (Über- wurfteil)verklebtwird[Beuer2011]. WeitereArbeitenbelegen,dassZrO2- Abutments für Einzelzahnimplan- tate auch im Molarenbereich mit guten Prognosen genutzt werden können (Abb. 2) [Canullo 2007, Nothdurft 2009, Zembic 2009]. Zweiteilige ZrO2-Abutments bieten den Nutzen,dass sie ähnlich geformt werdenkönnenwieeinbeschliffener, natürlicher Pfeiler [Rinke 2012]. Im fünfjährigen Beobachtungszeitraum zeigten individualisierte ZrO2-Abut- ments auf Einzelzahnimplantaten im Frontzahn- und Molarengebiet, die über eine Implantat-Abutment- Verbindung mit einem Metall-Se- kundärteil (Titan-Mesiostruktur) verfügten, aufgrund der hohen Sta- bilität eine sehr gute klinische Über- lebensrate [Zembic 2010]. Studien- ergebnisse belegen, dass es mit ZrO2 zu einer verbesserten Weichgewebs- adaptation und zu einer geringe- ren, mikrobiellen Belagsbesiedlung kommt.WenigerentzündlicheReak- tionen führen wiederum zu langfris- tigstabileren,klinischenErgebnissen [Zitzmann 2002]. Durch die Ausfor- mung des Weichgewebes wird die Überschussentfernung bei Zemen- tierung erleichtert, da der marginale Rand der Restauration in den gut zu- gänglichen, intrasulkulären Bereich gelegt werden kann. FürdieHerstellungindividueller AbutmentsundMesiostrukturenso- wie der definitiven Krone oder Brü- cke aus ZrO2 oder Lithiumdisilikat (LS2) haben sich die CAD/CAM- Verfahren bewährt [Beuer 2011]. Neue, lichtoptische Scannersysteme ermöglichen die digitale Intraoral- abformung mit hoher Genauigkeit und unterstützen automatisierte Prozesse, die nicht nur einen Vor- schlag für das spätere Abutment- Design, sondern mithilfe von Quer- schnittsbildern auch Vorlagen zur Gestaltung der idealen Morphologie und für das transgingivale Emer- genzprofil liefern. Implantat und Ästhetik: Kann digital helfen? Der Vorteil der virtuellen Kon- struktionliegtindergroßenVarianz- breitedesDesigns.Eskönnenzusätz- licheHalteelementeindieKonstruk- tion der Suprastruktur integriert werden [Rinke 2012]. Die marginale Passung von computergestützt pro- duzierten Suprastrukturen wurde in In-vitro-Studien untersucht. Es wurde eine mittlere Spaltbreite von 40 bis 50 µm festgestellt [Takahashi 2003],in einer anderen Studie 25 µm [Torsello 2008]. Somit ist das Ergeb- nis besser als die Passgenauigkeit von gegossenen Edelmetallgerüsten (78 µm) [Torsello 2008]. Implantat- Suprastrukturen aus NEM zeigten mittlere Spalten von 200 bis 230 µm [de Torres 2007]. Die Verbindung zwischen Enos- salpfeiler aus Titan und vollkerami- schen Abutments ist immer noch Gegenstand der Diskussion. Proble- matisch ist der Schraubensitz, denn durchdasVerschraubenvonZrO2 auf Metall entsteht geometrieabhängig eine Zugspannung in der Keramik, die zum klinischen Versagen führen kann [Magne 2010].Bei derVerwen- dung einer Titan-Mesiostruktur, die in das Titan-Enossalteil eingreift und von einem individuellen ZrO2- Aufbau ummantelt wird, kann das Risiko der Zugspannung umgangen werden.RisikenbietenlangeKronen, geringe Pfeilerdurchmesser, geringe Wandstärken der Aufbauteile und scharfkantige Übergänge zwischen Elementen zur Rotationssicherung. Einteilige ZrO2-Abutments ohne ZwischenstrukturbietendenVorteil, dass keine Klebereste im Sulkus das Weichgewebe reizen können. Die Haltbarkeit der Klebung am Inter- face von Titanimplantat und Mesio- struktur erhielt eine gute Prognose [Ebert 2007]. Implantatprothetik klinisch bewährt? Haben Oxidkeramiken eine gute klinische Performance als Gerüst- werkstoff für Kronen und Brücken literaturbelegt nachgewiesen, gibt es noch Indikationen, die eine sorg- fältigeNutzenabwägunghinsichtlich der einzusetzenden Therapiekon- zepte und Werkstoffe benötigen. Im Frontzahn- und Prämolarenbereich sind aus ästhetischen Gründen voll- keramische Implantat-Abutments zurMaskierungvonTitanstrukturen angezeigt und vertretbar (Abb. 3). Für den Vollkeramikeinsatz auf Im- plantaten im Molarenbereich liegen jedoch noch wenige klinische Stu- dien vor, die zumindest einen fünf- jährigen Beobachtungszeitraum do- kumentieren[Hobkirk2009].Zeigen Vollkeramik-Kronen auf vitalen Molaren eine gute Überlebensrate, vergleichbar mit VMK-Kronen [Pjetursson 2007], unterliegen im- plantatgetragene Einzelkronen auf ZrO2-Gerüst einem höheren Misser- folgsrisiko [Schwarz 2011] und er- fordern eine sorgfältige Überprü- fung der funktionellen Situation. Mehrgliedrige Brücken mit ZrO2- Gerüsten auf vitalen Pfeilerzähnen haben sich bewährt [Al-Amloh 2010];aufimplantatgetragenenPfei- lern besteht jedoch das Risiko von Verblendfrakturen (Chipping), die bereits kurz nach Eingliederung auf- treten können [Larsson 2006]. In einer kontrollierten In-vivo-Studie an der Universität Witten-Herdecke wurden Brücken mit ZrO2-Gerüst auf natürlichen Zähnen und auf Implantaten verglichen. Bei den im- plantatgetragenen Suprakonstruk- tionen traten in einem erheblichen Umfang Verblendfrakturen auf. An- betracht dessen, dass dafür vermut- lich die fehlende Eigenbeweglichkeit der osseointegrierten Implantate verantwortlich ist und zu einer stär- keren kaufunktionellen Belastung der Suprakonstruktion im Vergleich zu natürlichen Zähnen führt, ist erforderlich, das Okklusionskonzept implantatgetragener Kronenkau- flächen in der Planung sorgfältig zu definieren. Um das Abplatzen der Verblendkeramik unter Kaudruck- belastung zu verhindern, sollten keine Okklusionskontakte auf der Randleistepositioniertwerden.Kon- takte sollten in die Mitte der Kauflä- che oder auf den zentrischen Höcker gelegt werden [Scherrer 2010]. Gerüste mit einer uniformen Wandstärke führen zu stark über- höhten Verblendschichtstärken und damit zu einem höheren Frakturri- siko in der Verblendung. Um dieses auf ZrO2-Gerüsten generell zu ver- meiden, sollten die Kronenkappen anatoform – d.h. der anatomischen Außenform folgend – gestaltet wer- den, um Spannungen am Interface von Gerüst zur Verblendung zu ver- meiden [Bauer 2010]. Dies wird da- durch erreicht, dass die Krone im CAD/CAM-Verfahren gleichmäßig um Schmelzschichtdicke reduziert wird, um Raum für die manuelle Verblendung zu schaffen. Dadurch werden auch die Höcker ausgeformt zur Unterstützung der Kontakt- punkte. Neue Optionen in der Ver- blendtechnik bietet Lithiumdisilikat (LS2) im Überpressverfahren, das über eine höhere Biegebruchfestig- keit verfügt als die konventionell geschichtete Feldspat-Ver- blendkeramik [Stawarczyk 2011]. LT CAD/CAM für die Implantatprothetik Vollkeramik ersetzt computerunterstützt vielfach metallische Suprastrukturen. Von Manfred Kern, Wiesbaden, Deutschland. ManfredKern Schriftführung Arbeitsgemeinschaft für Keramik in der Zahnheilkunde e.V. (AG Keramik) Fritz-Philippi-Straße 7 65195Wiesbaden Deutschland info@ag-keramik.de www.ag-keramik.eu Kontakt Abb.2: ZrO2-Abutments für Implantat-Molarenkronen zeigen eine gute Überlebens- prognose.Quelle: Zöllner Abb.3: Bei dünner Mukosa verhindert das ZrO2-Abutment das Durchschimmern des Titan-Enossalpfeilers.Quelle: Beuer/Schweiger Abb. 1: Die Titanhülse stabilisiert das ZrO2- Abutment und vermei- detdieZugspannungbei Verschraubung. Quelle: AG Keramik