Dental Tribune Italian Edition

3Ortho Tribune Italian Edition - Marzo 2012 Scienza & Attualità Movimento dentale: scienza della salute o eccessiva cosmetica? R. Wijey Il movimento dei denti tramite bra- cket è stato per lungo tempo consi- derato essere una cura permanente in caso di denti affollati. Però, ora sappiamo che questo approccio tra- dizionale non è nè permanente né una cura. La letteratura accetta che il solo modo per assicurare un alli- neamento soddisfacente è tramite l’uso di una ritenzione fissa o mobi- le per tutta la vita1 . L’ortodonzia ha quindi provato la sua affidabilità in questi interventi. Quando ci siamo laureati e siamo diventati dentisti o specialisti, ci siamo tutti implicita- mente lega- ti a onorare la fiducia riposta in noi come professioni- sti medici. Però, l’ortodonzia tradizionale può causare riassorbimento radicolare o danni allo smalto, esacerbando la malattia parodontale, aumentando la possibilità di carie e devitaliz- zando i denti2 . Dopo di che, inizia la necessità della manutenzione dei ritentori permanenti per tutta la vita, a carico sia del paziente sia del professionista. Nonostante il nostro stato di profes- sionisti medici, la professione orto- dontica si è allontanata dall’essere una scienza della salute e si è sposta- ta verso il reame della cosmesi. Estrazioni dei premolari Non c’è migliore esempio della pre- valenza delle estrazioni di premo- lari negli studi privati. I dati epide- miologici sono scarsi ma, secondo la più recente indagine condotta in studi privati americani, dal 25 all’85% dei nostri bambini hanno denti sani che sono stati estratti in nome dell’ortodonzia3 . La giustificazione e il razionale dietro alle estrazioni di premolari si basano sll’affermazione di P.R. Begg nel 1954 che la bassa inciden- za di malocclusione nelle dentizio- ni primitive era dovuta a diete con alimenti granulosi che causavano attrito; Begg ha quindi suggerito che questo portava a un’ampiezza premolare in ogni quadrante4 . La ricerca di Begg è stata ampiamen- te confutata in letteratura5 , se non altro perché la sua teoria contraddi- ceva i risultati: l’affollamento e l’at- trito aumentavano con l’età. Le estrazioni portano alla stabilità? Le estrazioni dei premolari portano a una maggiore stabilità? No. Lo stu- dio definitivo di R.M. Little del 1981 ha rilevato un allineamento man- dibolare anteriore soddisfacente in meno del 30% dei casi di estrazioni a 10 anni post-ritenzione6 , e in meno del 10% dei casi a 20 anni post-riten- zione7 . Molti altri studi hanno con- fermato questa conclusione. Nonostante gli igienisti, i dentisti e tutti gli altri specialisti si sforzino per preservare i denti, questo prin- cipio sembra essere fuori dalla sfera del pensiero della professione orto- dontica. Quali sono le cause della malocclusione? Ogni qualvolta vi sia una lotta tra il muscolo e l’osso, l’osso “cede”, così scrisse T.M. Graber nel suo manife- sto seminale del 1963 sull’influenza dei muscoli, sulla malformazione e la malocclusione8 . Nella loro re- visione sull’influenza dei muscoli mandibolari, Pepicelli et al (2005) hanno confermato ciò, asserendo che è “ben accettato” che la posizio- ne e la funzione dei muscoli facciali e mandibolari rappresentino “in- fluenze critiche” sull’allineamento e la stabilità9 . Il peso della letteratura si basa sul fatto che la funzione muscolare e la postura (il modo in cui i pazienti deglutiscono e posizionano la loro lingua), rappresentano la causa più significativa della malocclusione10 . È ora di cambiare? Nei suoi 100 anni di storia, la tradi- zione ortodontica si è evoluta grazie a grandi menti, come Angle, Fran- kel, Graber, Rickets, Garliner e Little. Però, se aspiriamo a essere conside- rati una professione medica scien- tifica, l’ortodonzia deve continuare a evolvere con la ricerca. Questo significa un ri-orientamento verso un più evidente approccio basato sull’evidenza e orientato alla salute. Continueremo ad accettare rilasci o ritenzioni fino alla morte del pa- ziente o dell’ortodontista? La scien- za è questo: La causa è la funzione muscolare e la soluzione è l’ortodonzia miofun- zionale. Questo articolo è stato pubblicato in Ortho Tribune Vol. 6 No. 3, giugno 2011. La bibliografia è disponibile presso l’Editore. Rohan Wijey vive e lavo- ra in Australia, sulla Gold Coast. Esercita nella sezio- ne clinica della Myofun- ctionalResearchCompany, MRC Clinics, e insegna a dentisti e ortodontisti di tutto il mondo sul tema dell’intervento precoce e dei dispositivi ortodontici miofunzionali. Rimuginando sulla verità R. Wijey Il dibattito sulle cause della malocclusione è in auge fin dalla nascita della scienza ortodontica, ma la risposta è stata trovata? Nella tradizione ortodontica, sono diversi i fattori di cui si è va- lutata l’influenza sulle determinanti ambien- tali e genetiche della malocclusione. Vi è un consenso comune sul fatto che la posizione dei denti sia maggiormente influenzata dal punto di vista ambientale e che lo sviluppo scheletri- co lo sia dal punto di vista genetico. Fattori genetici Lauc et al. (2003) affermano che i fattori geneti- ci hanno un ruolo significativo nella malocclu- sione, citando un numero di studi su gemelli. Però, le correlazioni genetiche tra fratelli sono intrinsecamente fallaci in quanto non conside- rano l’influenza di movimenti condivisi, che Garn et al. (1979) hanno definito come “effetto co-abitazionale”. Nonostante ciò, alcuni tratti sembrano essere caratteristicitramembridellastessafamiglia,e una possibile spiegazione è che tutti gli anima- li sembrano ereditare alcune funzioni musco- lari. Wiley (1962) descrive il particolare rituale di accoppiamento dello spinarello, affermando “la struttura e la sequenza di questi movimenti sono una parte del make-up genetico del pesce e della forma del suo corpo”. Gli studi epidemiologici sulla malocclusio- ne dimostrano che questa non segue le leggi di Mendel dell’ereditarietà. Mew (1986) cita l’esempio dell’anemia falciforme, che fornisce una sorta di immunità alla malaria. È diventata endemica in popolazioni dove è un vantaggio per la sopravvivenza, e mostra una progressiva diffusione familiare e geografica. La malocclusione, però, non ha mostrato alcun tipo di diffusione progressiva, con ogni permu- tazione trovata in ogni angolo del globo. Una modifica evoluzionaria di questa grandezza richiederebbe anche milioni di anni, non una sola generazione e, inoltre, quale vantaggio genetico avrebbe la malocclusione perché si concretizzi questa supposta modifica evoluzio- naria? Certamente, vi è una qualità di irrazio- nalità al modello genetico per l’eziologia della malocclusione, ma qual è la risposta? Fattori ambientali L’evidenzadellecauseambientalièformidabile. Weiland et al. (1997) hanno confrontato i crani di maschi austriaci del 19° secolo con quelli di loro contemporanei, trovando che la modifica nella dieta portava a mostrare livelli di maloc- clusione significativamente superiori. Corruccini e Lee (1984) hanno riportato che la malocclusione era significativamente peggiore nei bambini cinesi in U.K. rispetto ai genitori immigranti cresciuti in aree meno sviluppate. Dato che i fattori genetici erano invariati, la malocclusione della prole è stata attribuita alla dieta, alla perdita prematura dei denti decidui a causa di carie e respirazione orale. Corruccini e Beecher (1981, 1983, 1984) hanno anche dimostrato che la dieta con alimenti morbidi aumenta significativamente le maloc- clusioni dentali e scheletriche in topi, macachi e primati. Questo è dovuto soprattutto a una minor tonicità dei muscoli della masticazione, con il risultato di un’iperattività compensato- ria dei muscoli dell’espressione facciale. Probabilmente i più significativi sono stati gli esperimenti di Harvold sui primate in cui la respirazione orale indotta ha causato una serie di malocclusioni e tutte includevano un’au- mentata altezza facciale, uno spazio mandibo- lare più pronunciato e un angolo mandibolare più ampio: in breve, discrepanze scheletriche e dentali. La conclusione di Harvold era che la respirazione orale era il fattore scatenante, ma è un “reclutamento muscolare deviante” che causa direttamente uno sviluppo anomalo. Il peso dell’evidenza, sia che appartenga alla scuola genetica o ambientale, sembra portare al fatto che la disfunzione muscolare sia la cau- sa della malocclusione. Il tipo e il valore nutri- zionale della dieta hanno dimostrato di avere un impatto sulla tonicità dei muscoli facciali, la respirazione orale causa un “reclutamento muscolare deviante” e anche dal punto di vista genetico, il regno animale mostra una marca- ta tendenza all’ereditarietà della funzione (di- sfunzione) muscolare. L’influente manifesto di P.R. Begg del 1954 af- fermava che una mancanza di alimenti duri nelle diete moderne porta a una minor usura interprossimale e di conseguen- za a un maggior affollamento. Sebbene Begg credesse che il fat- tore ambientale causasse affol- lamento dentale, la sua teoria si basava sulla convinzione che la forma scheletrica venga eredita- ta e non sia modificabile. Corruc- cini (1990), però, screditò la sua ricerca e riconobbe che le cifre di Begg rendono questa teoria ridondante in quanto l’affolla- mento e l’attrito aumentano con l’età. Nonostante non siano state considerate, le affermazioni di Begg servono ancora come ra- zionale e giustificazione per gli ortodontisti di oggi per accor- ciare le arcate dentarie median- te estrazioni. Il profilo di questa ragazza di 13 anni (Fig. 1) mostra una mandibola gravemente sottosviluppata, con un conse- guente overbite. La fatica dei muscoli mentali mostra anche una “deglutizione inversa” con attività mentale, che è la causa della malocclu- sione scheletrica. Dopo sei mesi di applicazione di un dispositivo miofunzionale di una terapia miofunzionale, l’allentamento della tensione muscolare ha permesso alla mandibola di tra- slare anteriormente, con un apparentemente spontaneo allineamento inferiore come conse- guenza positiva (Fig. 2). Nonostante l’evidenza, l’industria sostiene il concetto delle cause muscolari della malocclu- sionealunghezzadibraccioperchéquandovie- ne riconosciuto, allora vi è l’imperativo morale che i grossi cambiamenti siano improrogabili. Quel momento è ora. La bibliografia completa è disponibile presso l’Editore. web article www.dental-tribune.com web article www.dental-tribune.com