Dental Tribune Czech & Slovak Edition

9 Bylo zjištěno, že čepy, které jsou dlouhé jako tři čtvrtiny délky koře- ne, poskytují největší pevnost a způ- sobují nejmenší odchylku kořene.21 Použití čepů této optimální délky je ale u mnoha zubů obtížné. Má-li zub průměrnou nebo podprůměrnou délku kořene a čep zabírá dvě třeti- ny či více délky kořene, není možné zachovat v apexu 5 mm gutaperči.54 Optimální délka čepu se proto urču- je se zachováním 5 mm gutaperči v apikální části a extenzi čepu do této hloubky resp. vzdálenosti. Použití této zásady pro určování délky čepu je vhodné pro všechny zuby, s výjimkou molárů. Studie 150 extrahovaných horních a dolních molárů zjistila, že u hlavních koře- nů molárů, tj. distálních u dolních a palatinálních u horních, by se ne- měl prostor pro čep preparovat více než 7 mm apikálně od vstupu do kořenového kanálku, a to z důvodu vyšší pravděpodobnosti perforace kořene.55 Vedlejší kořeny molárů, tj. mesiální u dolních a bukální u hor- ních, nelze přizpůsobit ani pro čepy dlouhé 7 mm, aniž by došlo k pří- lišnému ztenčení kořene a možnosti perforace nebo fraktury kořene po nasazení náhrady. Čepy v molárech by proto neměly být ve hlavních ko- řenech delší než 7 mm a ve vedlej- ších kořenech bychom se jim měli pokud možno zcela vyhnout. Zásada V Velký průměr čepů zvyšuje možnost přílišného ztenčení kořene, jeho per- forace a fraktury. Doporučuje se, aby průměr čepů nepřesahoval jed- nu třetinu průměru kořene. Větší průměr čepu oslabuje zbývají- cí kořen. Bylo zjištěno, že se zvět- šujícím se průměrem čepu vzrůstá napětí v kořeni,56 tedy že větší prů- měr čepu snižuje odolnost zubu vůči frakturám.53 U čepů většího průměru (1,5 mm nebo více) bylo zjištěno57 , že s kaž- dým milimetrem zvětšujícího se průměru čepu docházelo až k šesti- násobnému nárůstu potenciální frak- tury kořene. Studie prokázaly, že fraktury kořene jsou druhou nejčastější příčinou se- lhání čepu a pahýlu.58–62 S rizikem fraktury kořene souvisí několik faktorů, včetně velkého prů- měru čepů,23, 50, 56 krátkých čepů, 23, 49–52 a čepů se závity (obr. 4).44, 49, 50, 57, 63–65 Doporučuje se, aby průměr čepu nepřesahoval jednu třetinu průměru kořene55 a aby se průměr čepu pro- porčně podobal průměrným rozmě- rům kořene. Aby průměr čepu nepřesáhl jednu třetinu průměru kořene, měl by se jeho průměr pohybovat mezi 0,6 a 1,2 mm, v závislosti na zubu.66–68 K preparaci prostoru pro čep by se měly také používat pouze nástroje odpovídající požadovanému průmě- ru. Používáte-li určitou značku čepu, ujistěte se, že kořenový nástroj od- povídá danému typu čepu (tabulka I a II). Dobrá znalost anatomie zubů, uspo- řádání kořenů a jejich odchylek, i použití vhodně zahnutého nástro- je zabraňují tomu, aby nedocházelo k ztenčení kořene a jeho perforaci. Nástroje by měly být zahnuté tak, aby odpovídaly průběhu kanálku (obr. 5). Je-li třeba opatřit čepem premoláry, umisťuje se čep u horního premolá- ru nejlépe do palatinálního kořene a u jakéhokoli dolního premoláru s více kořeny do nejrovnějšího koře- ne. Před preparací pro čep je potřeba zhodnotit zúžení kořene, jeho zakři- vení a případné prohlubně. Je-li potřeba opatřit čepy moláry, měly by se umístit do kořenů s nej- větší tloušťkou dentinu. Tyto koře- ny jsou známy jako hlavní kořeny a u horních molárů se jedná o pa- latinální kořeny a u dolních molárů o distální kořeny. Je nicméně důleži- té mít na paměti, že prodloužení čepu na více než 7 mm apikálně od vstu- pu do kořenového kanálku zvyšuje uhlavníchkanálkůrizikoperforace.55 Je-li to jen trochu možné, je dobré se vyhnout meziálním kořenům dol- ních molárů a bukálním kořenům horních molárů. Je rovněž třeba dbát na to, abychom nástrojem netlačili na oblast furkace, protože tato oblast se ztenčí snadněji než vnější povrch záhybů kořene. U všech zubů je třeba se vyhnout apikálním 5 mm kořene, protože většina záhybů kořene se vyskytuje právě v apikálních 5 mm kořene69 a proniknutí do této oblasti zvyšu- je riziko přílišného ztenčení kořene nebo jeho perforace. Zásada VI Cervikální obroučka by měla za- ujmout minimálně 2 mm zubní tkáně, aby zajistila odolnost zubu resp. ko- řene vůči fraktuře. Obroučky mohou být tvořeny struk- turou jádra, tzv. jádrové obrouč- ky70–73 nebo korunkou překrývající/ zahrnující zdravou strukturu zubu apikálně od jádra, tzv. korunkové obroučky.74–79 Údaje naznačují, že korunkové obroučky jsou účinněj- ší než pahýlové obroučky71–73, 80 a že zvyšují odolnost zubu vůči frak- turám.74, 75, 80 Navzdory údajům ve prospěch přínosu korunkových ob- rouček, zdaleka ne všichni lékaři je- jich hodnotu uznávají. Průzkum zve- řejněný Morganem a kol.80 hodnotil podíl respondentů, kteří se domníva- li, že obroučka zvyšuje odolnost zubu vůči frakturám: 56 % všeobecných zubníchlékařů,67%protetikůa73% atestovaných protetiků se domníva- lo, že odolnost zubu vůči frakturám zvyšují obroučky na pahýlech. Byly také zkoumány různé délky a tvary obrouček.74, 76, 77, 81 Délka a tvar jsou pro úspěšnost „účinné obroučky“ velice podstatné. Opti- mální obroučka by měla zaujmout minimálně 2 mm zdravé tkáně podél celého obvodu zubu resp. kořene. Účinnost obroučky je tím lepší, čím více zdravé tkáně zaujímá. Množství struktury zubu začleněné do překrý- vající korunky se zdá být z hlediska zvýšení odolnosti zubu vůči fraktu- rám mnohem důležitější než délka čepu (obr. 6). Nezbývá-li pro vytvoření obroučky v oblasti krčku dostatek struktury zubu, měla by se za účelem obnaže- ní většího množství struktury zubu uvážit možnost chirurgického nebo ortodontickéhoprodlouženíkorunky. V některých situacích, je-li přítom- na jedna nebo více z následujících podmínek, může být moudré zub ex- trahovat a nahradit jej implantátem a korunkou: obroučku nelze vytvořit, prodloužením korunky by vzniklo nepřijatelné estetické prostředí nebo by vznikl defekt furkace, nebo je ko- řen tak krátký, že by nebylo možné použít dostatečně dlouhý čep. Zásada VII Dokud nejsou k dispozici dlouhodo- bé údaje, měli bychom používat skel- nými vlákny vyztužené čepy pouze s jistou opatrností. Po mnoho let bylo standardní me- todou rekonstrukce endodonticky ošetřených zubů buď použití indi- viduálně litých čepů a pahýlu, nebo prefabrikovaných kovových čepů s pahýlem z výplňového materiá- lu.41, 82, 83 Celostátní průzkum mezi zubními lékaři z roku 1994 zjistil, že 40 % všeobecných zubních lé- kařů používalo prefabrikované čepy a nejoblíbenějším čepem byl para- lelní vroubkovaný kovový čep.28 Použití prefabrikovaných čepů se od průzkumu z roku 1994 nepochyb- ně ještě podstatně zvýšilo. Vysoká poptávka po estetických náhradách a celokeramických korunkách vedla k vývoji různých nekovových pre- fabrikovaných systémů čepů, coby alternativy k čepům kovovým.84–87 Kromě estetických výhod nekovo- vých čepů ukázaly laboratorní stu- die, že alternativa čepů na bázi prys- kyřice má také příznivé fyzikální a mechanické vlastnosti, a že u čepů vyztužených skelnými vlákny dochá- zí méně často k fraktuře kořene než u čepů kovových.88–92 Klinické studie čepů vyztužených skelnými vlákny ale zaznamenaly také celou řadu se- lhání pohybující se procentuelně od 0 % po 2,3 letech až po 11,4 % po 2 letech.9, 58–61, 63, 93–96 Nejčastěji za- znamenanými komplikacemi bylo uvolnění čepu a fraktura kořene (obr. 7).58–62, 93, 97, 98 Protože je pahýl závislý na retenčních možnostech čepu, závisí na retenci čepu také prognóza celé náhrady.99 Vzhledem k velkému rozsahu podílu zazname- naných selhání se zdá, že pro zjištění účinnosti čepů vyztužených skelný- mi vlákny jsou nezbytné další dlou- hodobé klinické údaje. Závěr Na základě tohoto přehledu dostup- ných průzkumů lze učinit následující klinická doporučení: 1. Korunky nejsou nutné v případě intaktních nebo minimálně rekon- struovaných frontálních zubů s vý- jimkou podstatných změn tvaru nebo odstínu, které nelze provést konzer- vativními metodami. 2. Korunky by se měly umístit na většinu endodonticky ošetřených laterálních zubech, aby napomoh- ly jejich dlouhodobému zachování. Existují údaje naznačující, že laterál- ní zuby, které jsou kromě přístupo- vého otvoru intaktní, lze uspokojivě rekonstruovat kompozitní pryskyřicí spíše než korunkou. Není nicméně známá dlouhodobá úspěšnost tohoto konzervativnějšího způsobu ošetření při zatížení žvýkacím tlakem. 3. Čepy zuby oslabují a měly by se používat pouze v případě, že nelze zajistit adekvátní retenci pahýlu ji- nými prostředky. 4. Adekvátní hermetický uzávěr api- kální části kořene je zaručen zacho- váním minimální 5 mm zbytkové gutaperči. 5. Je třeba vyhnout se krátkým če- pům, protože zvyšují potenciál frak- tury kořene. Pro všechny, s výjim- kou molárů, se optimální délka čepu určuje při zachování 5 mm gutaperči v apikální části kořene a extenzi čepu do této hloubky. U molárů by měly být čepy umisťovány do hlavních kořenů (palatinální kořeny horních molárů a distální kořeny dolních molárů) a vzhledem k možnosti přílišného ztenčení nebo perforace kořene by neměly být od vstupu do kořenového kanálku apikálně delší než 7 mm. 6. Průměr čepů by neměl přesahovat jednu třetinu průměru kořene, čímž se minimalizuje ztenčení kořene a riziko jeho fraktury. Průměr nástro- jů k preparaci prostoru pro čep by měl odpovídat průměru kořene. 7. Jsou-li umístěny na endodonticky ošetřené zuby korunky, měly by, je-li to možné, apikálně k pahýlu začle- ňovat 2 mm struktury zubu, protože obroučka korunky zvyšuje odolnost zubů vůči zlomení. 8. Dokud nebudou k dispozici úda- je dlouhodobých klinických studií, měly by se vzhledem k rozsahu za- znamenaných selhání v dostupných klinických studiích skelnými vlák- ny vyztužené čepy používat pouze s opatrností. Poznámka redakce: Úplný seznam použité literatury je k dispozici u vy- davatele. Obr. 7: RTG snímek zlomeného horního postranního řezáku s čepem vyztuženým skleněným vláknem. Kontakt Dr Nadim Z. Baba Loma Linda University, School of Dentistry Department of Restorative Dentistry 11092 Anderson Street Loma Linda, CA 92350 USA nbaba@llu.edu pokračování ze strany 8 Tento článek byl poprvé publikován v časopise _roots 2/2011. Přehledný seznam vzdělávacích akcí www.dentalniakademie.cz