Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download

Dental Tribune Czech & Slovak Edition

8 Klinické studie rovněž jednoznačně nepodpořily názor, že čepy posilují endodonticky ošetřené zuby.2, 10, 25, 26 Při zkoumání 200 RTG snímků pa- cientů, kteří před několika lety pro- dělali endodontické ošetření, bylo zjištěno, že zuby s čepy trpěly vý- znamně častěji apikální periodon- titidou.2 Analýza údajů z různých klinických studií odhalila, že u 3 % zubů s čepy došlo k fraktuře a ne- nalezla žádný důkaz o tom, že by čepy přispívaly k delšímu zachová- ní zubů.26 Čepy měly malý vliv na zlepšení klinické úspěšnosti pilířů fixních náhrad. Při srovnání klinické životnosti endodonticky ošetřených sponových zubů neopatřených koře- novými čepy s klinickou životnosti zubů stejné kategorie avšak se zave- denými kořenovými čepy se zjistilo, že tyto mají daleko delší životnost, což se projevilo i delší životností souvisejících částečných snímatel- ných náhrad.10 Protože klinické a laboratorní údaje naznačují, že čepy zuby neposilu- jí, je jejich účelem retence pahýlu, který bude poskytovat adekvátní re- tenci a podporu definitivní korunce nebo náhradě. Tento primární účel ale bohužel nebyl doposud zcela rozpoznán. Průzkum ukázal, že se 24 % zubních lékařů domnívá, že čepy zuby posilují.27 Další průzkum zjistil, že 62 % zubních lékařů star- ších 50 let věří, že čepy zuby posilují (39 % pracujících na částečný úva- zek, 41 % pracujících na plný úva- zek a 56 % nepraktikujících zubních lékařů), zatímco pouze 41 % zub- ních lékařů ve věku do 41 let tomuto nevěří.28 Další průzkum zjistil, že se 29 % zubních lékařů domnívá, že čepy zuby posilují a věří tomu také 17 % atestovaných protetiků ve Švédsku.2 Protože čepy zuby neposilují, měly by se používat pouze v případech, kde nelze retenci pahýlu zajistit ji- ným způsobem. Zásada III Minimální délka reziduální apikál- ní gutaperči by měla být podle RTG snímku 5 mm, aby zajišťovala ade- kvátní utěsnění apexu. Po preparaci endodonticky ošetřené- ho zubu, který bude opatřen čepem, tvoří gutaperča umístěná v apikální části kořene bariéru proti proniknutí bakterií do periapikální oblasti. Růz- né studie29–31 odhalily, že je-li pone- cháno pouze 2 až 3 mm gutaperči, vznikají větší netěsnosti, zatímco zachování 4 až 5 mm gutaperči je zárukou adekvátního utěsnění.21, 31, 33–35 Přesto, že řada studií prokázala, že k zajištění hermetického uzávěru apikální části kořenového kanálku stačí 4 mm zbytkové gutaperčy, je ve skutečnosti přesné odhadnutí vzdá- lenosti 4 mm od apexu velmi obtížné a navíc rozdíly v anulacích při zho- tovování kontrolních rtg snímků mo- hou mít za následek zachování méně gutaperči než je žádoucí. Z tohoto důvodu se 5 mm minimální zbytko- vá délka na rtg snímcích jeví daleko bezpečnější než 4 mm délka. Nejlepší metodou konzervace apexu během preparace prostoru pro čep je použití pracovní délky zjištěné při endodontickém ošetření. Při prepa- raci pro čep by měl být použit stejný referenční bod na zubu jako při en- dodontickém ošetření. Navíc by měl být k preparaci kanálku použit ná- stroj odpovídajícího průměru spolu s gumovou zarážkou umístěnou na nástroji v příslušné vzdálenosti, což napomůže tomu, že bude v apikální části zachováno adekvátní množství gutaperči. Pro odstraňování gutaperči při pre- paraci prostoru pro čep, aniž by do- šlo k narušení utěsnění apexu, byly obhajovány tři metody: chemická, tepelná a mechanická.29, 32, 36–39 Bylo zjištěno, že k odstranění kondenzo- vané gutaperči se zachováním ade- kvátního 5 mm utěsnění apikální části kořene lze bezpečně použít jak horké ruční nástroje, tak i rotační nástroje.29, 32, 3–39 Byl rovněž zkoumán účinek od- stranění gutaperči bezprostředně po endodontickém ošetření na utěsnění apexu. Různé studie zjistily, že od- stranění gutaperči bezprostředně po ošetření kořenového kanálku utěsně- ní apexu nijak nenarušuje.30, 31, 33, 36, 40 Zásada IV Optimální délka čepu je u všech zubů, s výjimkou molárů, určena za- chováním 5 mm gutaperči v apikální části kořene a extenze čepu do gu- taperči. U molárů by se měl pro čep použít pouze hlavní kořen a v něm umístěný čep by neměl být delší než 7 mm. Krátkým čepům je třeba se zcela vyhnout. Vhodná délka čepu by měla být za- ložena na minimalizaci potenciální- ho poškození zubu, optimální reten- ci čepu a zachování odpovídajícího uzávěru apikální části kořene. Bylo navrženo několik zásad pro určování délky čepu.41–45 Základ pro rozlišo- vání mezi těmito různými zásadami poskytuje souhrn vědeckých údajů. Přestože krátké čepy nebyly nikdy prosazovány, studie prokázaly, že je lze na RTG snímcích vidět poměr- ně často (obr. 3). Bylo zjištěno, že pouze 34 % z 327 čepů bylo délky shodné se incizo-cervikálním roz- měrem zubu.46 Při hodnocení 200 endodonticky ošetřených zubů se zjistilo, že pouze 14 % čepů odpoví- dalo dvěma třetinám nebo více délky kořene.47 Další studie RTG snímků 217 čepů zjistila, že pouze 5 % čepů odpovídalo dvěma třetinám až třem čtvrtinám délky kořene.48 Fraktury kořene způsobené vysokou zátěží se objevovaly častěji v případech po- užití krátkých čepů,23, 49–52 přičemž s narůstající délkou čepu narůstala také odolnost kořene vůči zlomení.21 Obr. 6a,b: Čep a korunka uvolněná z horního špičáku několik měsíců po umístění. Odpadl pahýl/prefabrikovaný čep i korunka (a). Klinický snímek ukazuje na absenci struktury zubu v oblasti krčku (krčkový uzávěr), která by byla pro korunku retencí (b). Dolní zuby Střední řezák Postranní řezák Špičák První premolár Druhý premolár První molár Druhý molár Počet kanálků* 75%: 1 kanálek 25%: 2 kanálky 6%:> 2 kanálky 72%: 1 kanálek 28%: 2 kanálky 2%:> 2 kanálky 89,4%: 1 kanálek 10,6%: 2 kanálky 74 %: 1 kanálek 25 %: 2 kanálky 1 %: 3 kanálky 93 %: 1 kanálek 7 %: 2 kanálky <0,05 %: 3 kanálky Zuby se dvěma kořeny – meziální kořen 95,7 %: 2 nebo více kanálků 4,3 %: 1 kanálek distální kořen 68,4 %: 1 kanálek 31,6 %: 2 nebo více kanálků Zuby se třemi kořeny – meziální kořen 100 %: 2 nebo více kanálků distobukální kořen 97,6 %: 1 kanálek 2,4 %: 2 nebo více kanálků distolingvální kořen 100 %: 1 kanálek meziální kořen 86 %: 2 nebo více kanálků 14 %: 1 kanálek distální kořen 85,1 %: 1 kanálek 14,9 %: 2 nebo více kanálků Počet kořenů* 100 %: 1 kořen 94,8 %: 1 kořen 5,2 %: 2 kořeny 95 %: 1 kořen 5 %: 2 kořeny 98,5 %: 1 kořen 1 %: 2 kořeny 0,5 %: 3 kořeny 80,9 %: 2 kořeny 12,8 %: 3 kořeny 0,04 %: 4 kořeny 84,1 %: 2 kořeny 1,5 %: 3 kořeny 2,5 %: 1 kořen Doporučený průměr čepu v mm** 0,5 – 0,8 0,5 - 1 1 – 1,5 0,8 – 1 1 V distálním kořeni Tabulka II: Doporučený maximální průměr pro dolní zuby založený na rozměrech kořene a morfologii dřeně. * Upraveno podle údajů z Dental Anatomy & Interactive 3-D Atlas, který poskytl Dr. Blaine Cleghorn, Dalhousie University, Kanada, listopad 2007. ** Upraveno podle údajů zveřejněných Shillingburgem, 1982 a Tilkem, 1979 Obr. 6a Obr. 6bpokračování ze strany 7 strana 9