20 Kontakt Dr. Björn Ludwig bludwig@kieferorthopaedie-mosel.de V posledních letech byly v literatuře definovány požadavky na skeletální kotvení. Při bližší kontrole různých implantologických systémů pro or- todoncii těmto požadavkům vyho- vují pouze miniimplantáty, a to ve smyslu: ● biokompatibility ● malé velikosti ● nekomplikovaného zavádění a používání ● primární stability ● okamžitého zatížení ● adekvátní odolnosti vůči orto- dontickým silám ● možnosti použití spolu se standardními ortodontickými aparáty ● nezávislosti na spolupráci pacienta ● klinicky dobrých výsledků ve sro-vnání s jinými alternativami ● jednoduchého vyjmutí ● cenové dostupnosti Miniimplantáty Jakákoli forma skeletálního kotvení, včetně miniimplantátů, odpovídá de- finici implantátů: „Implantát je umě- lý materiál zavedený do těla, který má na svém místě zůstat buď trvale, nebo po delší dobu.“ Mezinárodní literatura užívá pro or- todontické miniimplantáty více než 30 různých názvů. Nejčastějšími z nich jsou miniimplantáty a mini- šrouby, zatímco s pacienty hovoříme nejčastěji o šroubech nebo čepech. V současné době existuje více než 30 výrobců systémů miniimplantá- tů (Obr. 5a–h). Počet šroubků se liší systém od systému a pohybuje se mezi 2 až 154 různými druhy. Abychom pomohli lékařům s výbě- rem vhodného systému s přihlédnu- tím k potřebám jejich praxe, uvádí- me nejdůležitější kritéria určující při Obr. 6 Obr. 6: Odolnost vůči zátěži (úroveň pevnosti v Ncm) závisí na průměru miniimplantátu (podle Kyung, upraveno autory) – Obr. 7a, 7b: Interradiku- lární RTG snímek zobrazující prostorové poměry Obr. 7a Obr. 7b výběru systému dočasných kotev- ních zařízení. Materiál Všechny miniimplantáty jsou vyro- beny z čistého titanu nebo ze slitiny titanu a hliníku či vanadu. Biokom- patibilita těchto materiálů, jejichž kovový povrch je v přímém kontaktu s kostí, byla potvrzena mnoha studie- mi.11–14 Oseointegrace Bränemark jako první popsal kon- cepci oseointegrace a definoval ji jako „přímé funkční a strukturální spojení mezi živou kostní tkání a po- vrchem zatíženého implantátu.“15–17 Někteří autoři, jako jsou Costa a Maino, nevnímají kotvení miniim- plantátů jako oseointegraci, ale jako vytvoření skeletálního resistentního bloku.18,19 Z pohledu Copeho a Bu- manna jsou miniimplantáty kotve- ny mechanickou stabilizací a nikoli oseointegrací.20,21 Průměr miniimplantátů Průměr prodávaných miniimplantá- tů se pohybuje mezi 1,2 a 2,3 mm. Údaje o průměru šroubu obvykle udávají velikost vnějšího průměru, tj. šířku těla včetně závitů. Pro bezpečné zavedení a primární stabilitu je v okolí šroubu zapotře- bí dostatečného množství kosti. Do dnešního dne neexistují žádné studie zabývající se nezbytným kvantem kortikální kosti pro zavedení mini- implantátu; dostupné informace do- poručují 0,5 až 2 mm. Prostor mezi radixy určuje maximální možný prů- měr šroubu. Poggio et al.22 , Schnelle et al.23 , a Costa et al.24–25 se zabývají umís- tění šroubu vertikálně, tj. prostorem mezi cementosklovinným rozhraním a mukogingivální hranicí. Z těchto výzkumů jasně vyplývá, že průměr miniimplantátu by neměl být větší než 1,6 mm. Dále je třeba zdůraznit, že stabilita miniimplantátu v kosti závisí na jeho průměru a nikoli na jeho délce.26–27 Délka miniimplantátů Délka prodávaných miniimplantátů se pohybuje mezi 5 a 14 mm. Úda- je o délce se obvykle vztahují k tělu miniimplantátu, tj. části se závity. Stejně jako průměr, závisí délka vy- braného šroubu na množství kosti, která je k dispozici. V závislosti na lokalizaci se celková tloušťka kosti pohybuje mezi 4 a 16 mm.28 Jak bylo uvedeno výše, pokud jde o stabilitu kotvení, je rozhodující průměr šroubu a jeho délka má až druhotný význam. Nejrůznější stu- die prokázaly, že je to právě tloušťka kortikalis, která hraje nejdůležitější roli.29–31 Co se týče rozložení sil na těle šroubu, FEM analýza prokázala, že zátěž působí pouze na úsek korti- kální kosti.32–33 Při výběru délky šroubku je rov- něž nutné brát v úvahu šířku vrstvy gingivy, jejíž průměrná vrstva má rozměr 1,25 mm. Poměr mezi dél- kou hlavy (část šroubu vyčnívající z kosti) a délkou těla se závity (část šroubu zavedená do kosti) by měl být nejméně 1:1. Poggio et al.22 doporučuje délku 6 až 8 mm. Costa 24, 25 doporučuje miniim- plantáty dlouhé mezi 6 a 10 mm. Na základě těchto studií se zdá, že není nutné používat delší šrouby. Potvr- zují to i mnohé klinické výzkumy. Délku a průměr šroubů je možné snadno určit podle barevného kódo- Obr. 8a Obr. 8b Obr. 8c Obr. 8d Obr. 8a–8d: Z praktických důvodů je vhodné používat systémy, které nabízejí pouze jeden univerzální typ hlavy. Tento jednoduchý typ hlavy umožňuje připojení všech typů spojovacích prvků (elastické ligatury, elastické řetízky, kulaté oblouky i čtyřhranné oblouky). Obr. 1b Obr. 1c Obr. 9a, 9b (nahoře a vpravo): Rozdíl ve výšce hlavy šroubu prezentované na dvou klinických případech. vání vytvořeného anodizací, např. u systému Ortho easy (Forestadent). Vedlejším přínosem tohoto značení je, že oxidová vrstva zajišťuje pev- nější ukotvení implantátu v kosti.34 Hlava šroubu Někteří dodavatelé mají ve své na- bídce pro každé potenciální využití zvláštní typ hlavy, například: ● hlava s háčkem ● kulovitá hlava ● hlava s očkem ● hlava s jednoduchým slotem ● hlava s křížovým slotem ● univerzální hlava (Obr. 8a–8d) Aby pacient pociťoval co nejmenší nepohodlí, měla by být hlava šroubu velice malá a kompaktní. Musí nic- méně být dostatečně velká, aby na ni bylo možné bezpečně upevnit spojo- vací prvky (Obr. 9a, 9b). Transgingivální část Transgingivální část, rovněž zvaná gingivální krček, je nejzranitelnější částí implantátu nebo miniimplan- tátu. Perforace gingivy může být potenciálním místem vstupu mik- roorganizmů představujících riziko vzniku zánětu v okolí miniimplan- tátu nebo v okolní sliznici – jedné z hlavních příčin předčasné ztráty miniimplantátů.35–36 Bezprostředně po zavedení by měla sliznice těsně přiléhat ke šroubu, pro zajištění těsnění celé oblasti.37 Nej- výhodnější tvar transgingiválního krčku je konický, protože vytváří přirozený uzávěr bez tlakové zóny. To, čímž ztěžuje mikroorganizmům průnik, a předchází infekci. Konický tvar také uzavírá ránu perforace tak, jako korkový špunt uzavírá lahev, čímž se snižuje krvácení. Závěr Výběr správného způsobu kotvení s ohledem na tvar a kvalitu je rozho- dující pro úspěch léčby. Maximální kotvení není nutné ve všech přípa- dech, a proto není vždy nezbytně nutné ani použití miniimplantátů. Z historického hlediska není skele- tální systém kotvení společně s jiný- mi ortodontickými technikami ničím novým. Základní myšlenka byla koncipována již před 75 lety. Ze všech forem skeletálního kotvení jsou nejčastěji používány miniim- plantáty a jsou také nejvhodnější pro rutinní použití. Nicméně před tím, než si ortodon- tisté pro svou praxi vyberou z širo- ké palety nabídky ten nejvhodnější systém miniimplantátů, je nutné si důkladně nastudovat příslušnou lite- raturu. Ediční poznámka: Kompletní se- znam použité literatury je k dispozici u vydavatele. Tento článek poprvé vyšel v Dental Tribune Asia Pacific, Nos. 1 & 2, 2009. Další vydání Ort- ho Tribune uvede „II. část – Základ- ní informace k zavádění miniimplan- tátů“. Veškeré fotografie poskytli autoři. pokračování ze strany 19