Dental Tribune Czech & Slovak Edition

12 udržet parodontální tkáně zdravé po prořezání dočasné a stálé dentice. K tomu vedou 3 cesty: redukce vzniklého plaku, zamezení kumu- lace povlaku a selektivní eliminace parodontálních patogenů. Jestliže jsou gingivo-parodontální symptomy zřetelné, mění se stano- vený cíl; nyní jde o to, aby se zasta- vila progrese onemocnění. Sekun- dární prevence má velký význam v patogenezi gingivitidy a parodon- titidy. Včasná a exaktní diagnostika je základem pro stanovení cílených terapeutických opatření, kterými se zánět zastaví nebo se zamezí recidi- vě. Při progresivní parodontitidě je nutno korigovat již vzniklé parodon- tální defekty chirurgicky k obnovení mastikace a orálního zdraví. Tento postup se nazývá terciární prevencí neboli korekční terapií. Jejím cílem je omezit rozsah poškození na jedné straně a na straně druhé zajistit kom- plexní rehabilitaci. Za normálních podmínek je samo- zřejmě nejjednodušší uplatňovat primární prevenci. Vedle pohovoru s pacientem jsou nutné jen minimál- ní jednoduché úkony, které nevyža- dují žádnou vyšší speciální úroveň vzdělání. Primární prevence je proto v mnoha evropských zemích pře- nesena na speciálně vyškolené či diplomované asistentky (profylak- tické asistentky, preventistky), které na základě indikace zubního lékaře a pod jeho dohledem provádějí péči v rámci primární prevence. Primární prevence Experiment Löea a jeho spolupra- covníků nás poučil, že vzniku gingi- vitidy lze předejít pečlivým odstra- ňováním zubního plaku; pokud již gingivitida vznikla, dá se eliminací plaku odstranit. Pacientům v rámci primární prevence je třeba tyto sou- vislosti důkladně vysvětlit. V dětském a adolescentním věku je třeba přizpůsobit používanou ter- minologii. Prostředkem volby pro odstranění plaku v rámci primární prevence je zubní kartáček. Jeho po- užívání musí být dětem exaktně vy- světleno, názorně předvedeno a kon- trolováno, aby se předešlo možným chybám. Bylo prokázáno, že hrubé pohyby zubním kartáčkem mohou vést ke vzniku gingiválních recesů (Wennström et al. 2008). Moderní elektrické kartáčky s malou pracovní koncovkou a měkkými vlákny jsou po pečlivé instruktáži vhodné pro starší děti. Tato mechanická „hrač- ka“ zvyšuje motivaci k provádění ústní hygieny. K čištění těsných mezizubních prostor by děti neměly používat dentální nit. Zatím nejsou k dispozici studie, které by odůvod- nily použití flossu v dětském věku (Berchier et al. 2008). Interdentální kartáčky jsou pomůc- kou volby pro mezizubní hygienu (Slot et al. 2008) (obr. 3). Jsou k dis- pozici v různých tloušťkách a dél- kách, s držátkem nebo bez, pro jed- norázové nebo opakované použití. Jsou vhodné pro všechny prostupné mezizubní prostory. U zubů v těs- ném kontaktu se doporučuje zubní nit; její použití musí být ale velmi pečlivě nacvičeno. Vedle mechanic- kých pomůcek jsou doporučovány k redukci plaku i chemické prostřed- ky. Za nejefektivnější jsou považo- vány roztoky na bázi chlorhexidinu (Addy a Moran 2008). Používají se jako antiplakový prostředek pro krátkodobé použití v koncentraci od 0,12 % do 0,2 % nebo pro dlou- hodobé použití jako 0,05% roztoky k výplachům úst. Chlorhexidin nepů- sobí při vyplachování aktivně v me- Několik let perzistující gingivitida představuje vysoký rizikový fak- tor pro pozdější vznik parodonti- tidy. Kvalitní odstraňování plaku a současná minimalizace rizikových faktorů gingivity je proto nejlepší ochrana parodontu. Sekundární prevence Úspěšný koncept, jak zastavit pro- gresi zánětlivých onemocnění paro- dontu, spočívá v kombinaci indivi- duálního odstraňování plaku (IPE) a profesionálního čištění (PZR). Správná informovanost pacienta hraje přitom velmi důležitou roli. Samotná profesionální hygiena bez individuální instruktáže nemá oče- kávaný optimální efekt (Needleman et al. 2005). V rámci sekundární pre- vence hrají významnou roli pomůc- ky k odstranění mezizubního plaku. zizubních prostorech. Pokud chceme využít jeho účinek i tam, musí být aplikován prostřednictvím irigátorů (ústní sprchy). Gely s 1% chlorhexidinem jsou vý- znamným pomocníkem při léčbě perimukositidy v okolí implantátů. Pacient by je měl několikrát týdně pomocí měkkého kartáčku aplikovat na cervikální povrch protetické re- konstrukce a přilehlou sliznici. Je-li slizniční manžeta velmi tenká a ne- obepíná implantát dostatečně těsně, hrozí nebezpečí, že plak adherující k povrchu fixtury nebude možno me- chanicky zcela odstranit. Vedle pravidelné a pečlivé indivi- duální hygieny je velmi důležité i profesionální odstraňování plaku. Vždy je třeba porovnávat předcho- zí a aktuální stav parodontu pomocí objektivních parametrů, vysvětlo- vat, instruovat a motivovat pacien- ta. Profesionální hygiena se provádí s pomocí moderních ultrazvukových přístrojů a zakončuje se čištěním pastami s obsahem fluoridů. Preven- ce vzniku nových poškození paro- dontu a recidiv spočívá v dodržování pravidelných intervalů mezi jednot- livými profesionálními ošetřeními. Zavedením tzv. „pavučiny“ (Lang a Tonetti 2003), kde jsou schematic- ky zaznamenávány různé relevant- ní parametry, jsou dány objektivní časové intervaly mezi ošetřením. Zaznamenává se počet krvácejících gingiválních jednotek, počet chobotů hlubších než 5 mm, počet postupně ztracených zubů, úbytek alveolár- ní kosti vzhledem k věku, diabetes a u kuřáků počet cigaret za den. Všechny tyto údaje představují, na základě vědeckých poznatků, riziko pro parodontitidu a její progresi. Vý- hodou tohoto systému „pavouka“ je, že zobecňuje riziko parodontitidy pro celý chrup a ne pro jednotlivé zuby. Terciární prevence Terciární prevence zahrnuje chirur- gické a rekonstrukční úpravy na pa- rodontu a zubech, které mají obnovit všechny funkce žvýkacímu orgá- nu. Tato tzv. korekční fáze je velmi komplexní. Vedle parodontologické chirurgie zahrnuje ortodontickou léčbu, estetické úpravy, výplňovou terapii, implantace a zhotovení zub- ních náhrad. Bohužel v praxi panuje všeobecně názor, že takto sanovaný pacient nepotřebuje profesionální péči a samotná dobrá ústní hygiena je zárukou zachování tohoto stavu. To je ovšem velký omyl, jak dokazu- jí mnohé studie (Lang a kol. 2008). Terciární prevence není samoúčelná. Je to jen přechodná fáze, která smě- řuje zpět k prevenci sekundární. Úspěšné a preventivní opatření Preventivní myšlení a konání si na- šlo v moderní společnosti již své pevné místo. Preventivní medicína udělala výrazný pokrok a je úspěšná také v zubním lékařství. Díky šíření informací se rodiče učí, že primární prevence je pro zdravou dočasnou dentici zásadní. Snaží se naučit děti již v raném věku pravidelnému čiš- tění zubů, zdravé výživě a redukci pamlsků. Epidemilogická data přesto ukazují, že nás čeká ještě hodně práce. Vět- šina dětí v civilizované společnosti si „čistí“ zuby, ale bohužel ne dost důkladně. Gingivitida jako důsle- dek dlouhodobé retence plaku se ve srovnání s minulými lety neobjevuje již tak často, ale vyskytuje se stále ve vysokém procentu, především u dospívající mládeže. Riziko vzni- ku parodontitidy v pozdějším věku tedy stále existuje. Pomocí prostředků primární preven- ce, tedy pečlivým odstraňováním plaku, může být toto riziko vylou- čeno. Přesto může v průmyslových zemích u velmi malého procenta dětí a dospívajících (5 %) vzniknout tzv. agresivní parodontitida, kterou způ- sobují specifické bakterie. Mnohá šetření ukazují, že prostřednictvím sekundární prevence – po předcho- zím důkladném ošetření gingivitidy/ parodontitidy a následných korek- cích – lze dalším destruktivním pa- rodontálním procesům zamezit (pře- hled Lang et al. 2008). Zřejmě nejpůsobivější je studie Axelssonovy skupiny. V roce 1981 Axelsson a jeho kolegové prokázali, že u pacientů, kteří prodělali kom- plexní parodontologickou terapii a pečlivě a denně provádějí ústní hygienu, došlo během dalších 6 let krecidivě.Naopakuskupinypacientů, u kterých byla navíc prováděna v pravidelných intervalech profesi- onální hygiena a remotivace, nebyla patrná žádná další destrukce paro- dontu. V roce 2004 byla zveřejněna třicetiletá práce Axelssonovy skupi- ny, která prokázala, že výsledkem sekundární prevence u dospělých (bez ohledu na věk) jsou ztráty zubů v důsledku kazu nebo parodontitidy zcela minimální. Tyto práce podtr- hují význam sekundární prevence pro orální tkáně (obr. 2). Podobné principy platí i pro implan- tované pacienty. Implantáty bez ga- rance profesionální následné péče nemají jistotu dlouhodobého úspě- chu, protože tkáně kolem implantátů reagují na kumulaci plaku ještě rych- leji než parodont. Závěr Vedle pečlivého individuálního čištění zubů je profesionální péče o pacienty, zahrnující vysvětlení, instruktáž a čištění v pravidelných intervalech, klíčem pro preven- ci vzniku parodontitidy a zajištění dlouhodobého úspěchu parodontální léčby (obr. 4 a 5). DT Prvně publikováno: Dentalhygiene Journal 1/10 Foto: Yuri Arcurs Obr. 4 a 5 Příklady ošetření. Kontakt Prof. Dr. Heinz H. Renggli Philips van Leydenlaan 25 6525 EX Nijmegen Niederlande h.renggli@dent.umcn.nl DT pokračování ze strany 11 Dental Tribune na Facebooku!