Dental Tribune Italian Edition

28 Dental Tribune Italian Edition - Febbraio 2012Scienza & Attualità Anatomia del danno nervoso iatrogeno in odontoiatria L.F. Rodella*, R. vinci°, M. Labanca*° *Sezione di Anatomia Umana, Dipartimento di Scienze Biomediche e Biotecnologie, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi di Brescia, Responsabile Prof.ssa R. Rezzani. °Dipartimento di Odontoiatria, Università Vita Salute, Ospedale S. Raffaele di Milano, Direttore Prof. E. F. Gherlone. Perqualsiasiinterventoditipoclinico è auspicabile come risultato un pieno successo. Anche in campo odontoia- trico la riuscita di un trattamento è indubbiamente correlata al raggiun- gimento di un risultato valido fun- zionalmenteedesteticamenteedura- turo. Qualsiasi intervento chirurgico può produrre dei danni iatrogeni che possono derivare sia da una scorretta o inappropriata tecnica che da par- ticolari situazioni predisponenti del paziente. I danni nervosi, anche se temporanei,sonospessodescrittinel- la pratica odontoiatrica e la loro pre- venzione è un obiettivo che ciascun chirurgo orale dovrebbe avere. La co- noscenza approfondita di una corret- ta tecnica chirurgica è sicuramente fondamentale, così come quella delle strutture nervose presenti nell’area di intervento che rappresenta un prerequisito indispensabile non solo per una corretta pratica anestesiolo- gica ma anche per un’esecuzione in sicurezza di tutte le fasi chirurgiche. Va ricordato infatti che l’innervazio- ne del distretto orofacciale presenta numerose varianti anatomiche4 . In odontoiatria i nervi maggiormente interessati da danni iatrogeni sono il nervo linguale e il nervo alveolare inferiore. Entrambi sono nervi sensi- tivi, per cui un loro danno si estrinse- ca con un deficit funzionale sensitivo delle strutture innervate. La lesione del nervo linguale è un evento possi- bile in seguito a estrazione del terzo molare inferiore3 . Il nervo linguale, nel portarsi dalla fossa infratempo- rale alla loggia sottolinguale, decorre inprossimitàdelterzomolareeinpiù del50%deisoggettisitrovaamenodi 5 mm dalla cresta ossea non riassor- bita6 . La lesione del nervo alveolare inferiore invece è spesso conseguente a procedure implantari. Su tale punto è necessario fare qualche riflessione anche alla luce della recente lettera- tura. Le lesioni del nervo alveolare inferiore in implantologia possono derivare da: 1 Un’imprecisa valutazione dell’os- so alveolare residuo prima dell’in- serzione dell’impianto1 ; per ov- viare a questo si devono utilizzare tutti gli strumenti diagnostici di imaging attualmente a disposi- zioneenonlimitarsiaunapianifi- cazione implantare sulla sola OPT, notoriamente solo bidimensio- nale. A tal proposito, sebbene in alcuni recenti articoli viene sug- gerito di ricorrere a una sempli- ce anestesia sovraperiostale che mantiene integra la sensibilità del nervo permettendo al paziente di riferire dolore nel caso di contatto degli strumenti fresanti o dell’im- pianto con il nervo stesso2 , noi pensiamo che non debba essere il dolore del paziente a guidare il chirurgo in quanto, quando la fre- sa entra in contatto con il nervo, molto probabilmente questo sarà già stato danneggiato. A corollario di quanto sopra detto va ricordato che poichè il nervo alveolare in- feriore è contenuto insieme agli omonimi vasi all’interno del ca- nale alveolare, un piccolo danno vascolare (anche solo per sempli- cesurriscaldamentoosucussione) può esitare in una raccolta emati- ca all’interno del canale che avrà un effetto compressivo sul nervo limitandone temporaneamente la funzionalità senza un danno nervoso anatomicamente rileva- bile; 2 stress meccanici dovuti allo spo- stamento chirurgico del nervo al- veolare inferiore negli interventi di lateralizzazione del medesimo; 3 presenza di ramificazioni intra- mandibolari del nervo alveolare inferiore di dimensioni tali da non essere visibile con l’imaging attuale4,5 . A questo punto è però necessario de- finire bene cosa si intende per danno nervosodistinguendoildannoanato- mico dal danno funzionale. Prima di fare ciò è bene ricordare che il nervo sensitivo è costituito da un’insieme di assoni, prevalentemente mieli- nici, ciascuno dei quali è avvolto da endonervio; gruppi di assoni costitu- iscono quindi dei fascicoli avvolti da perinervio; più fascicoli costituisco- no il nervo che è avvolto esternamen- te dall’epinervio. Il danno nervoso del nervo sensitivo può condurre a: ipoestesia, quando si ha una ridot- ta sensibilità; parestesia, quando è presente con una alterata sensibilità; disestesia (allodinia), quando l’alte- rata sensibilità è associata a dolore; anestesia quando si ha l’assenza di sensibilità; iperestesia: quando si ha un accentuata sensibilità (Fig. 1). Sul piano anatomico le cause di queste diverse manifestazioni cliniche sono la neuraprassia, l’assonotomesi e la neurotomesi. Nella neuraprassia si ha l’interruzione funzionale della tra- smissione nevosa da compressione o stiramento del nervo. L’assonotome- si, come dice il nome, è caratterizzata da una soluzione di continuo dell’as- sone. Tuttavia sulla base delle guaine assoniche lesionate si hanno diversi gradi di danno. L’assonotomesi di primo grado è caratterizzata dall’in- terruzione degli assoni con la con- servazione delle guaine endoneurali; nell’assonotomesi di secondo grado si ha l’interruzione con cicatrice non a tutto spessore dell’endonervio men- trenell’assonotomesiditerzogradosi ha l’interruzione con cicatrice a tutto spessore dell’endonervio. La neurotomesi è la lesione più grave nella quale si ha l’interruzione pres- sochè completa del nervo (Fig. 2). Va ricordato che mentre la neuraprassia è di norma un fenomeno transitorio che si risolve spesso spontaneamente nel giro di giorni o settimane, gli altri tipi di lesione hanno tempi di recupe- ro più lunghi e possono residuare in modo crescente in danni permanenti che diventano praticamente certi nel- la neurotomesi. Si ricorda infine che nella neurotomesi esiste più che nelle altre lesioni la possibilità di sviluppa- re un neuronoma che come è noto si potrà accompagnare allo sviluppo di insidiosi sintomi algici7 . Questi elementi devono essere noti al dentista anche per una ragione di carattere comunicazionale: in con- seguenza a una lesione nervosa il paziente sarà sicuramente ansioso, preoccupato, alla ricerca di spiegazio- ni. Se l’operatore fornirà al paziente “rassicurazioni” sbagliate dal pun- to di vista temporale, promettendo una restitutio ad integrum veloce senza che questo possa avvenire per le sopra descritte ragioni, il pazien- te aggiungerà al danno oggettivo la percezione che la situazione sia fuori controllodapartedell’operatore,otte- nendone quindi uno stato di disagio ancora maggiore. Risulterà pertanto opportuno rassicurare il paziente ma anche spiegare che la ripresa sarà probabilmente protratta nel tempo, e che la stessa avverrà per circa il 50% per crisi in tempi quindi molto brevi, ma che la restante parte sarà recupe- rata per lisi e quindi con tempi molto più lunghi. Come da noi da sempre affermato, “tutto ciò che viene detto primaèunaspiegazione,tuttociòche viene detto dopo è una scusa”. In con- clusione se è vero che i danni iatroge- ni nervosi non sono sempre comple- tamente eliminabili è doveroso che ciascun chirurgo, oltre a possedere le adeguate conoscenze delle strutture anatomiche, delle tecniche imaging perevidenziarlenellefasipreoperato- rieedelletecnichechirurgichesappia riconoscere l’eventuale danno nervo- so inquadrandolo correttamente dal punto di vista clinico e diagnostico. La bibliografia è disponibile presso l’Editore. 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