Dental Tribune Hispanic and Latin American Edition

DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin AmericaAvances16 la guía mantiene el colgajo en el lado palatino. Una vez completada la perforación se elimina la guía quirúrgica y se prepa- ra el ultimo sitio de implante usan- do fresas especiales para implantes, separadores de hueso o preparan- do inserciones con piezosurgery. La elección del implante se basa no sólo en el diámetro, sino también en la longitud y el perfil del implante para lograr la mejor estabilidad posible. Los implantes con una superficie avanzada ofrecen una seguridad adi- cional en las primeras fase de cicatri- zación, como las líneas de implantes de Thommen Medical, entre las que están el superhidrofílico ELEMENT (de perfil cilíndrico), CONTAC (có- nico-cilíndrico) o INICELL. Para una carga inmediata se debe insertar el implante con un torque mínimo de 25 Ncm. Si el hueso proporciona escasa estabilidad primaria debe seguirse un proceso de dos fases para asegurar una osteointegración adecuada an- tes de colocar la prótesis. Se colocan pilares VARIOmulti (Thommen Medi- cal) a los implantes seleccionando el grosor, altura y angulación adecua- das. A continuación se conectan las cofias de impresión a los pilares y a un injerto óseo como BioOss (Geist- lich), que se extiende sobre el hueso facial para evitar su reabsorción. Se debe cubrir todo el material sintético de injerto óseo con una fina membra- na de larga duración como BioGuide (Geistlich) y suturar los colgajos con especial atención para garantizar que la herida cierre. Se conecta la cubeta de impresión a los implantes colocados inicialmente y se inyecta silicona en la bandeja alrede- dor de las transferencias del implan- te donde se ha dejado espacio para el material de impresión (Figura 10). Una vez se retira la cubeta se colocan tapas protectoras sobre los pilares con el fin de mantener un espacio gingival durante la última fase prostética en el laboratorio. Se toma una radiografía panorámica para asegurar la coloca- ción adecuada de implantes y pilares y garantizar que no queden restos ra- diopacos estériles de silicona. El modelo de yeso del maxilar supe- rior se recorta para dejar espacio para los pilares análogos y se vierte el yeso parallenaresteespaciodespuésdeque la cubeta de impresión se ha asegura- do al modelo recortado (Figura 11). El modelo modificado muestra simultá- neamente dos partes: la primera parte corresponde a la primera impresión y la otra a la segunda impresión (Figura 12). La prótesis provisional se ajusta al modelo y se valida la oclusión. Cuando concluye esta fase de laboratorio se re- tiran las tapas protectoras y la prótesis se atornilla en posición (Figuras 13a y 13b). Si se hace bien, el ajuste oclusal debe ser mínimo o quizá ni se nece- site. Se llenan con material de fotocu- rado las tapas temporales VARIOmulti para cerrar el hilo del tornillo y se le recomienda al paciente que trate el puente temporal con cuidado. Las suturas se retiran después de diez días. Se vuelve a evaluar la estética tres meses después de la cirugía, antes de iniciar la prótesis final, debido a la consiguiente pérdida de volumen del tejido. A menudo es necesario colocar otro puente temporal para garantizar una adecuada estética final antes de proceder a colocar la prótesis defini- tiva. Discusión El protocolo TRÍPODE ofrece múlti- ples ventajas técnicas. La eliminación de los artefactos mecánicos y de posi- ción consigue una colocación precisa del implante, especialmente cuando la guía quirúrgica se atornilla a im- plantes estables. Es decir, no hay mo- vimiento provocado por una variación en la mordida o diferencias en los teji- dos, y si el paciente se mueve durante la TC, la guía se mueve también con las estructuras anatómicas. Sin em- bargo, no hay forma de evitar el endu- recimiento geométrico ni los artefac- tos digitales. Esto permite un pequeño grado (<1 mm) de libertad en la colo- cación del implante y, si es necesario se puede hacer una corrección de la perforación inicial con la fresa de 2,8 mm. Esto se traduce en una libertad máxima de aproximadamente 0,7 mm de diámetro para un sitio de implante definitivo con un diámetro de 3,5 mm. Sin embargo, teniendo en cuenta que la perforación en el centro es sólo la mitad de este valor, esta libertad co- rresponde radialmente a 0,35 mm, lo cual proporciona la oportunidad de adaptar ligeramente la preparación del sitio del implante a las condiciones anatómicas. Esta distancia de 0,35 mm eslosuficientementeimportantecomo para ser significativa en preservar un poco de hueso bucal, pero lo suficien- temente pequeña para que el técnico dental coloque y atornille la prótesis. Aún así, la colocación del implante inicial no puede exceder este límite, lo que requiere que la perforación inicial sea muy precisa y un paso adicional para verificar que la guía quirúrgica se pueda utilizar adecuadamente. En comparación con las técnicas sin colgajo, la cirugía de colgajo libre no sólo ofrece un control visual de la pre- paración del sitio óseo, sino que con- serva también el tejido queratinizado que es importante tanto para la esta- bilidad de los tejidos marginales como del volumen. La reacción del paciente a este procedimiento está asociada al correspondiente dolor y molestias, por lo que tiene que ser examinada en fu- turos estudios. Otra ventaja de este procedimiento es que se mantiene la esterilización du- rante toda la cirugía, ya que todos los materiales utilizados pueden ser es- terilizados, lo cual no sucede con las guías comunes como la NobelGuide o la SAFE SurgiGuide, ambas fabricadas de una resina estereolítica que actual- mente no puede esterilizarse. Además, la precisión del procedimiento permite que la cubeta de impresión permanez- ca sin modificaciones, y por lo tanto estéril, durante toda la cirugía. Yong y Moy afirman en un estudio que la pérdida implantaria de sus casos estaba probablemente relacionada principalmente con la ausencia de un enfriamiento adecuadao con la guía NobelGuide, ya que la mayoría de los fracasos de implantes en que se utilizó estuvo en contacto directo con la en- cía. De hecho, sólo la parte posterior de la fresa (es decir, la parte que está lejos de la punta) se puede enfriar de manera eficiente y, probablemente esto hace que el procedimiento de en- friamiento se ineficaz. En el protocolo TRÍPODE en cambio la guía se coloca en la encía en el mo- mento de la fabricación, dejando un espacio abierto para su enfriamiento en el momento de la cirugía de colgajo libre. Además, el hueso es visible, lo que permite visualizar las marcas de profundidad de la fresa en el borde de la cresta, por lo que la instrumenta- ción es menos costosa y más fácil, ya que no es necesario utilizar una fresa especial con límite de profundidad. La preparación del sitio puede modifi- carse con cirugía ósea piezoeléctrica, ya que estos dispositivos puede moler hueso en una determinada pared de la perforación anterior, en contraste con la perforación convencional que mue- le todas las paredes de la perforación anterior, especialmente los tejidos blandos, lo que resulta en la perfora- ción facial del hueso. En algunas si- tuaciones se puede considerar el uso de separadores óseos en vez de fresas; esto compacta el hueso circundante y proporciona una estabilidad adicional al implante correspondiente. Por últi- mo, el implante puede ser adaptado a un sitio eligiendo el diámetro, longi- tud e incluso el perfil adecuado (por ejemplo, de forma cónica a cónico- cilíndrica) una vez que la preparación del sitio esté casi finalizada. Los implantes colocados con anterio- ridad no sólo proporcionan precisión a la preparación del sitio con la guía, sino también una estabilidad esencial para la carga inmediata de un puen- Fig. 6. Impresión inicial de dos implantes colocados inicialmente. Fig. 7. La guía quirúrgica colocada en los dientes y atornillada a implantes colocados previamente forman el TRIPODE de Posicionamiento Fig. 8. Guía oclusal atornillada a los implantes posteriores.Fig. 9. Enfriamiento y visualización adecuadas durante la perforación. Capítulo 1. Requisitos previos Capítulo 2. Anéstesia Capítulo 3. Material desechable, in Capítulo 4. Posturas de trabajo Capítulo 5. Aislamiento del campo Capítulo 6. Restauraciones con am Capítulo 7. Obturaciones con resin Capítulo 8. Endodoncia Capítulo 9. Técnicas de blanqueam Respuestas de la autoevaluación