Dental Tribune Hispanic and Latin American Edition

DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America TRÍPODE: Descripción de una técnica clínica nueva Un plan de tratamiento se hace para evaluar adecuadamente un caso, pro- poner soluciones alternativas y deci- dir si el paciente es un candidato ade- cuado para un puente maxilar total implantosoportado. Esto requiere de una primera evaluación que incluye un posible encerado y un stent radio- gráfico para visualizar la posición de la corona mediante tomografía com- putarizada, así como una evaluación de la necesidad potencial de procedi- mientos para aumentar tejidos óseos y tejidos blandos. Los pacientes a me- nudo vienen con sus propios puentes cementados en los dientes naturales en un sitio que, cuando sea proce- dente, puede utilizarse como guía de referencia para la colocación de los implantes. Es esencial evaluar con precision el sitio de colocación del im- plante en el hueso maxilar. Para reali- zar estas mediciones hay que calcular un TRÍPODE de Posicionamiento y un TRÍPODE de Computación. El término “TRÍPODE de Posiciona- miento” se utiliza para indicar la selec- ción de tres puntos fijos pre-existentes (Figuras 2a-2c) en la mandíbula o el maxilar, que pueden basarse en: —Dientes lo suficientemente estables para soportar la guía quirúrgica du- rante la cirugía —Implantes colocados en zonas pos- teriores —Mini-implantes temporales que se retirarán al final de la cirugía. La elección de las bases adecuadas para el TRÍPODE de Posicionamien- to es fundamental para su exactitud. Debido a su compresibilidad debe evitarse el tejido gingival blando. Una avanzada enfermedad periodontal puede causar problemas con el resto de los dientes y provocar excesiva mo- vilidad. En algunos casos se pueden utilizar mini-implantes temporales, pero a menudo la cantidad de hueso residual maxilar es tan reducida que interfieren con la colocación final de los implantes. No obstante, pueden ser útiles cuando no exista otra alternati- va. Se han reportado casos anecdóti- cos en los que existe suficiente hueso para colocar los implantes temporales y los definitivos, pero son raros. La mejor opción es colocar los implantes en la zona posterior antes de poner los implantes anteriores. En este caso no es necesario un po- sicionamiento extremadamente pre- ciso, ya que el gran volumen de los dientes correspondientes proporciona cierto grado de libertad a los técnicos de laboratorio que diseñan este tipo de prótesis. Estas áreas posteriores a menudo requieren algún tipo de re- construcción ósea (como elevación de seno u onlay de injertos de hueso), lo que prolonga el tiempo de carga. Los implantes correspondientes asegura- rán un posicionamiento más preciso no sólo para las plantillas radiográfi- cas y las guías quirúrgicas, sino tam- bién para la guía oclusal y la bandeja de impresión, ya que todas estas pie- zas estarán conectadas por un tornillo a los implantes osteointegrados colo- cados previamente. Con el fin de transferir la posición del implante previsto del software de planificación a la guía quirúrgica, es necesario obtener un TRÍPODE de Computación. Este TRÍPODE de Com- putación se hace con tres pernos o pi- nes de referencia SKYplanX (Bredent) colocados en la plantilla radiográfica con la placa de referencia (Figura 3a). Se escanea al paciente con la plantilla radiológica fijada en el TRÍPODE de Posicionamiento. El software detecta la posición de los pines en los rayos X radiopacos de referencia, con lo que construye el TRIPODE de Computa- ción (Figura 3b) y calcula las coorde- nadas del implante (Figura 4). Estos datos se pasan a la tabla de transferen- cia (Figura 5) para colocar las guías de perforación y transferir la plantilla radiográfica a una guía quirúrgica (Fi- gura 5b). Unos días antes de la cirugía de arco completo, una vez que se ha planifica- do el TRÍPODE adecuado y se han co- locado los implantes iniciales, se toma una impresión inicial (Figura 6) del modelo para preparar la bandeja de impresión, la guía oclusal, la guía qui- rúrgica para la plantilla radiográfica y la prótesis provisional. Las guías qui- rúrgicas se hacen en resina esteriliza- ble con fundas radiopacas (DéPlaque). Hay que prestar especial atención a la bandeja de impresión que se extende- rá a todas las superficies maxilares, si bien el espacio para el material de impresión se limita exclusivamente a los sitios planificados de implante, que deben estar listos en el momento de la cirugía. El día de la cirugía se comienza redu- ciendo todas las coronas que puedan interferir con la guía quirúrgica, que se coloca en los dientes o, preferible- mente, se atornilla a los implantes co- locados con anterioridad, formando el TRIPODE de Posicionamiento (Figura 7). Se toma una tomografía computa- rizada para verificar todos los sitios de perforación. Si se tiene que hacer alguna modificación aún se está a tiempo de ajustar los puntos de per- foración a posiciones adecuadas y de volver a esterilizar la guía. El siguiente paso es la transferencia de la oclusión al articulador. Por lo ge- neral se diseña una guía de oclusión antes de la cirugía y se atornilla en la posición adecuada. Una vez ajustada se agrega silicona para asegurar una mordida perfecta (Figura 8). A veces es posible mantener un molar con un pronóstico comprometido hasta que se coloca la prótesis definitiva, mante- niendo así un punto de referencia de la oclusión inicial. Una vez que todos los materiales han sido esterilizados se inicia la cirugía en condiciones normales. Se levanta el colgajo, se extraen los dientes pre- vistos y se coloca la guía quirúrgica en los dientes o se atornilla a los im- plantes. Se perforan agujeros de 2,0 y 2,8 mm a través de las guías con el VECTOdrill (Thommen Medical) y se introduce luego una pequeña punta en el huedo horadado por la fresa. El control de la profundidad es visual, ya que las marcas de profundidad en las fresas se pueden ver fácilmente en la parte facial de la guía quirúrgica. Se siguen las instrucciones del fabrican- te en cuanto a velocidad y torque. Se debe enfriar el lado facial (Figura 9); Fig.2.ElTRÍPODEdePosicionamiento se basa en un implante temporal (a) y dos dientes residuales (b y c). Fig. 3a. La plantilla radiográfica fija en el TRÍPODE de Posicionamiento con pernos de resina radiopacos. Fig. 3b. El TRÍPODE de Computación. Fig. 4. La posición de los pernos de resina radiopaca permite calcular las coordenadas del implante. Fig. 5a. Las coordenadas de los implantes para la tabla de transferencia. Fig. 5b. Las guías de perforación emplazadas en la plantilla radiográfica de la tabla de transferencia. Avances 15