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Dental Tribune Hispanic and Latin American Edition

DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America Avances 13 Figs. 1a-1c. Un posicionamiento preciso de los implantes dentales es un requisito fundamental para la colocación adecuada del pilar y del tornillo. Un nuevo protocolo de carga inmediata de prótesis totales implantosoportadas E l equipo del Dr. Hasson propone en este artículo un nuevo protocolo de carga inmediata de prótesis totales implanto- soportadas cuyo el objetivo de reducir los errores en térmi- nos de fiabilidad, estética y funcionalidad. Los pacientes con altas exigencias es- téticas y funcionales piden cada vez con mayor frecuencia tratamientos de carga inmediata de un puente maxilar completo implantosoportado. La carga inmediata ha dado resultados positivos desde 1977, pero se limitaba a prótesis removibles mandibulares retenidas por una barra. En 1997 Tarnow et al. publicaron un estudio que indicaba resultados similares en el arco com- pleto de maxilares y mandíbula, puen- tes implantosoportados y, más recien- temente, el interés se ha centrado en el desarrollo de técnicas digitales para ofrecer mejores resultados. La aparición de sofisticadas herra- mientas como la guías quirúrgicas NobelGuide (Nobel Biocare) o SAFE- SurgiGuide (Materialise Dental) y de técnicas como All-on-4 (Nobel Bioca- re) está siendo promocionada como una forma de satisfacer las deman- das de los pacientes. Todas estas téc- nicas se basan en la construcción de un puente maxilar completo retenido por un tornillo. El puente retenido por tornillo permite realizar todos los procedimientos necesarios durante el tratamiento: toma de impresión, mo- dificación del puente y reparación es- tética o funcional. El posicionamiento correcto del im- plante es una de las mayores dificul- tades de esta terapia, sobre todo para una corona en la región anterior. Es esencial un posicionamiento preciso para lograr una buena estética, fonéti- ca, función y facilitar la limpieza de la prótesis. La mayoría de las veces la co- locación del implante tiene un límite de espacio de 0,5 mm (Figura 1). Otro factor a considerar es que la posible pérdida de hueso alveolar tras la ex- tracción dental deja un volumen óseo mínimo, lo cual aumenta la dificultad del procedimiento. La colocación de los implantes depen- de de la precisión del posicionamiento de la guía quirúrgica en el lugar defi- nitivo en el momento de la cirugía y en la precisión de la guía en sí. En el caso de la NobelGuide, un posicionamien- to preciso depende de obtener una mordida del paciente que sea precisa y reproducible, con un grosor y consis- tencia gingival uniforme, y se asume que el hueso tenga un grado similar de dureza en los diferentes sitios donde se va atornillar. Por desgracia, como indica la reciente revisión de Schneider cols., detallada por Valente et al., la desviación entre el punto de entrada y la orientación difiere consistentemente entre la posi- ción prevista y real de los implantes. En general, esto es representativo los resultados obtenidos con las guías uti- lizadas en cirugía sin colgajo. Otros factores de fracaso pueden estar rela- cionados con la baja capacidad de en- friamiento durante la perforación. Como se ha mencionado, el posiciona- miento de la guía o del paciente puede producir una colocación inexacta, al igual que la técnica radiológica en sí. En el caso de la cirugía sin colgajo, la posición de la guía está condicionada por el grosor y la consistencia de los tejidos blandos, así como por la pre- cision y posibilidad de reproducir la mordida del paciente. Además, siem- pre hay cierto movimiento del paciente durante la tomografía computarizada (CT), que difícilmente puede ser con- trolado, una inexactitud denominada “artefacto mecánico”. Obviamente, los estudios en cadáveres o modelos no pueden reproducir este aspecto radio- lógico particular. Otros errores están relacionados con el equipo radiológico e incluyen artefac- tos geométricos, de endurecimiento y umbral. Los objetos geométricos están relacionados con la capacidad del soft- ware para reconstruir un espacio tri- dimensional (3D) basado en imágenes bidimensionales (2-D). Los artefactos de endurecimiento se deben a la dife- rente densidad de los objetos adyacen- tes. Un haz de rayos X está compuesto por fotones individuales con un ran- go de energías diferentes. Cuando el rayo pasa a través de un objeto éste se endurece, es decir, su energía media aumenta debido a que los fotones de baja energía son absorbidos más rápi- damente que los de mayor energía. El último artefacto importante es el artefacto digital, que se debe a la seg- mentación de las máscaras que se usan para obtener volúmenes. Para obtener una máscara se define un in- tervalo de radiodensidad mediante el uso de valores Hounsfield en ambos extremos del tejido(s) de interés. Este método puede eliminar del volumen final un área de baja densidad. Esto es particularmente cierto cuando se produce digitalmente una plantilla quirúrgica basada en tejidos duros o blandos. Por último, las imágenes pro- ducidas por las técnicas actuales son poco fiables para ser utilizadas en este tipo de tratamiento. Nuestro equipo propone en este artí- culo un nuevo protocolo con el objeti- vo de reducir los errores en términos de fiabilidad, estética y funcionalidad. TRÍPODE Por Jean-Nicolas-Hasson*, Jaques Hassid y Dominique Fricker * El Dr. Hasson es un dentista en práctica privada en Mulhouse (Francia). Contáctelo en: has- son@hrnet.fr