Dental Tribune Italian Edition

8 Tecnologia Dental Tribune Italian Edition - Gennaio 2012 Toti e il paziente disfunzionale „Alla base dell‘approccio l‘ideale rapporto spaziale cranio mandibolare di ognuno“ Lei si occupa di problematiche occlusali da molto tempo. Come è nato questo interesse? Dal 1987 quando seguii un corso di protesi, tenuto dal collega e amico Al- fredo Modesti, che diede a tutti noi le basi gnatologiche della scuola di P.K. Thomas. Mi appassionai ai risultati ma, nel contempo, cominciai a ren- dermi conto che a volte non bastava centrare una linea mediana o recu- perare una posizione mandibolare che non evocasse dolore o rumore. Si fece strada in me la convinzione che fosse necessario analizzare i pazienti disfunzionali dal punto di vista arti- colare ma anche considerando le cor- relazioni neuro muscolari. Nacquero un sodalizio intellettuale e un’ami- cizia con Gian Mario Esposito che portò tutti e due, dapprima insieme, seguendo i lavori di J.P. Meersseman, e poi distintamente ad approfondire queste problematiche. Parliamo di più di vent’anni fa. Tralasciando quella che sarà stata la sua evoluzione, come interpreta le problematiche dei pazienti disfunzionali? Ovviamente oggi le condizioni sono molto diverse. La tecnologia tenta di esserci d’aiuto, la sensibilità dei colle- ghi si è acuita e, devo dire, anche quel- la dei pazienti. In ogni caso credo che l’approccio di base al paziente disfun- zionale debba rimanere sempre quel- lo di considerare unico e irripetibile il rapporto spaziale ideale cranio-man- dibolare di ogni persona (cum grano salis naturalmente). Lei tocca temi importanti. Cominciamo dal primo: perché dice che la tecnologia “tenta di essere d’aiuto”? Perché alcuni test strumentali non sono ancora ritenuti completamen- te affidabili. Dipende dal fatto che, in ambito posturale e quindi anche occluso-posturale, chi non evidenzia o denuncia particolari sintomi, ad esempio il dolore, non è mai nel per- fetto cardinale equilibrio: ogni per- sona in stato di benessere è “perfet- tamente storta” come il suo sistema prevede affinché tutte le funzioni, de- ambulatoria, deglutitoria e visiva, ad esempio si effettuino senza problemi. In conclusione quando si esamina clinicamente un paziente, se occorre cercare la causa della sua disfunzio- ne, non ci si deve tuttavia porre il fine di riequilibrarlo come previsto dal modello ideale. Piuttosto si dovrebbe cercare di riportarlo nel suo equili- brio, che spesso si discosta dal primo, per risolvere le tensioni e i dolori cau- sati dalla disfunzione. Lei cita un’accentuata sensibilità da parte dei colleghi ai problemi occlusoposturali. Perché avviene ciò? Dipende dal fatto che oggi l’odonto- iatria ha fatto progressi enormi dal punto di vista clinico scientifico, per cui molti dei problemi pratici e ur- genti, anche solo di dieci o vent’anni fa sono risolti. (Si pensi ad esempio, all’enorme evoluzione dell’implan- tologia). L’aspetto che più soddisfa è rendersi conto come, pian piano, si stia facendo strada una nuova in- terpretazione del paziente disfunzio- nale. Con tale termine non bisogna intendere solo i pazienti che manife- stano dolore o rumore articolare, ma vanno considerati tutti coloro che hanno perso l’originario rapporto cranio mandibolare. In conclusione è bene, specie nella progettazione di piani di trattamento importanti, analizzare i pazienti anche in chiave occluso-posturale per valutare i para- metri personali del rapporto spaziale mandibolo-mascellare per una tera- pia il più possibile accettata dal siste- ma neuro muscolare e propriocettivo di un individuo. Lei ha sottolineato la necessità di un buon rapporto cranio mandibolare per uno stabile benessere dell’individuo. Ma i dati scientifici in questo senso non sono ancora certi. Ne sono assolutamente consapevo- le ma non me ne stupisco. Se in una ricerca si analizza il sistema occluso- posturale cercando di verificare una reazione costante causa-effetto non riusciremo mai nell’intento. Ognuno di noi vive in stato più o meno eviden- te di benessere essendosi il sistema adattatonelcorsodegliannialleeven- tuali noxae inserite. Quindi la reazio- ne a un disturbo, immaginiamo un precontatto, sarà evidenziata in fun- zione degli adattamenti precedenti. Inoltre, perché si evidenzi una varia- zione di assetto posturale, il disturbo dev’essere mal tollerato dal sistema. Qui entra anche in gioco la capacità personale e temporanea di tolleranza alla noxa. Se poi consideriamo anche le variabili presenti nel sistema occlu- sale si può ben intendere come la via dell’indagine scientifica sia lastricata di ostacoli. D’altro canto non vedo come, in linea di principio, si possa escludere a priori un coinvolgimento dell’occlusione nel sistema posturale, visto che diamo per assodato quello del sistema podalico, visivo e rachi- deo. Sarà fondamentale stabilirne la ponderabilità, soprattutto per evitare esagerazioni che potrebbero indurre in equivoco il clinico e produrre ecces- sive aspettative nei pazienti. Come sempre la virtù sta nell’equilibrio: come è azzardato sostenere che l’oc- clusione non ha influenza nella ome- ostasi cranio cervicale, lo è anche dire che ne è l’unica responsabile. La dia- gnosi differenziale è l’arma più po- tente in mano al medico e in campo occluso-posturale non si fa eccezione. Ma prevedo un lungo percorso sia cli- nico che di ricerca. Come pensa di percorrerlo? Da solo? Da soli non si va da nessuna parte. Non condivido coloro che, in qualsiasi disciplina scientifica o umanistica, si chiudono nelle loro stanze convinti di aver capito e di non essere capiti. Il primo dovere di un individuo è quello di mettersi in dubbio e confrontarsi. Lei collabora da anni con Enrico Gherlone e con l’Unità Operativa di Odontoiatria dell’I.S.U. San Raffaele. Quanto ha contribuito a determinare la sua odierna visione della materia? Moltissimo. Onorandomi della sua stima e amicizia dal 1984, Gherlone mi ha dato lo spazio per il coordina- mento del gruppo che si occupa della Fisiopatologia Masticatoria (costitui- to da Roberto Broggi, Roberta Carre- ra, Gabriella Maccali e Carlo Saetta) dell’Unità Operativa che egli dirige. Gli devo molto per tanti aspetti, uno su tutti: mi ha fatto uscire dalle mie stanze consentendomi, grazie al confronto coi colleghi del Reparto, di avere verifiche importanti su quanto ho prima affermato sull’approccio al paziente disfunzionale e sulla sua definizione. Il Gruppo di Fisiopatolo- gia masticatoria, in particolare, mi è di continuo stimolo positivo per chiarire, semplificare e attualizzare le tecniche di diagnosi, terapia iniziale diagnostica e finalizzazione. Perché dice “terapia iniziale diagnostica”? Quando la mal posizione spaziale della mandibola in rapporto al cra- nio, determinata da un’incongrua occlusione, ha cronicizzato schemi muscolari deglutitori di adattamen- to, sarà necessario, prima di proce- dere alla riabilitazione, ortodontica o protesica, ricorrere a una rieducazio- ne della funzione e quindi anche de- gli schemi muscolari con un presidio che mimi la corretta occlusione. Mi riferisco a una placca occlusale cu- spidata inserita nell’arcata inferiore, per favorire la compliance del pazien- te, portata per 24 ore esclusi i pasti. Questa placca, il cui nome tecnico è splint inferiore di riposizionamento mandibolare, di fatto costituisce uno splendido strumento diagnostico perché al termine di un periodo di 4/6 mesi, dopo le modifiche necessarie, costituirà presidio indispensabile per individuare la chiave occlusale della riabilitazione finale. Spesso lei parla al plurale, si riferisce ai colleghi che ha sopra nominato? A loro certo ma anche a quelli che, negli anni, hanno seguito e stanno Lo sviluppo di nuove tecnologie per lo studio dell’Anatomia Dalla dissezione all‘odierno imaging L’Anatomia è una scienza antica che deve il suo nome al suo principale metodo di studio, la dissezione (dal greco anatomé). Uno studio anato- mico è già contenuto in un papiro egiziano del 1600 A.C e rivela la co- noscenza della struttura di molti or- gani. Più o meno lo stesso grado di conoscenze si riflette negli scritti di Ippocrate, fino a quando, in periodi successivi,venneroampliatelecono- scenzesull’organizzazionecorporea, dapprima su animali e successiva- mente sull’uomo. In questo contesto Aristotele studiò a fondo l’Anatomia conparticolareattenzionealsistema nervoso essendo tuttavia convinto che fosse il cuore la sede dell’intel- letto, della percezione e delle funzio- ni a essi correlate. Il primo progresso che conferì all’Anatomia un rigore scientifico venne compiuto nel seco- lo seguente dai medici greci Erofilo ed Erasistrato che, sezionando cada- veri, furono i primi a fornire impor- tantidettaglianatomicidescrivendo la funzione di molti apparati. Erofilo si distinse per le precise descrizioni del sistema nervoso centrale che lo portarono a rigettare la tesi cardio- centrica aristotelica e a considerare il cervello come il centro del pensie- ro, della sensibilità e dei movimenti; distinse inoltre i vasi sanguigni dai nervi e dai tendini e fornì descrizio- niaccuratedell’Anatomiadegliorga- ni genitali. Il suo più grande allievo Erasistra- to perfezionò gli studi sul sistema nervoso; egli distinse il cervello dal cervelletto e studiò le circonvoluzioni della corteccia cerebrale di varie specie animali relazionandole al grado di sviluppo intellettivo. Sebbene le conoscenze anatomichesianostateulteriormen- te implementate grazie a Galeno occorre attendere l’inizio del 1300 quando Mondino de Liuzzi, profes- sore dell’Università di Bologna, creò la prima scuola di Anatomia Umana d’Italia e d’Europa intraprendendo lo studio diretto e metodico dei ca- daveri, ponendo le basi per lo svi- luppo dell’anatomia durante il Ri- nascimento. La storia dell’Anatomia moderna iniziò infatti in questo pe- riodo, con la pubblicazione, nel 1543, dell’opera dell’anatomico belga An- drea Vesalio “De humani corporis fabrica” fondata sull’osservazione diretta di cadaveri. pagina 9> seguendo i corsi di formazione nella materia. A tal proposito come vede tracciabile un programma di formazione in semeiotica occluso-posturale? Lo scoglio più grosso da superare, per chi si avvicina alla materia, non è do- ver imparare tecniche o studiare cor- relazioni neuro muscolari, ma cam- biare mentalità di approccio clinico al paziente. Una volta superato que- sto, poiché l’arte odontoiatrica non si inventa, basterà applicarsi secondo i protocolli accademici tenendo conto che ogni paziente è diverso dal prece- dente e dal successivo, per cui avrà bi- sogno del personale inquadramento e riequilibrio. In conclusione lei interpreta questo particolare inquadramento del paziente disfunzionale in chiave prettamente diagnostica. Non prevede particolari tecniche terapeutiche? Fatta eccezione delle modalità di ricerca personalizzata degli indici occlusali necessari alla costruzione dello splint, direi di no. La ricerca delle eventuali disfunzioni occluso-postu- rali è materia diagnostica, quindi di pertinenza medica o odontoiatrica. Ogni professionista ha cultura, espe- rienza e capacità per finalizzare i suoi pazienti come sempre, tenendo conto di quanto esposto. C’è un’ultima considerazione da fare in chiusura? L’auspicio è che nei prossimi anni si possa, grazie a studi multicentrici, avere riscontri che sciolgano, o inizi- no a sciogliere la dissonanza indiscu- tibile tra evidenza scientifica e clinica. Sarà strada lunga e credo che non ne vedrò la fine ma sarà di grande soddi- sfazione averla avviata. Lo sviluppo di nuove tecnologie per lo studio dell’Anatomia Dalla dissezione all‘odierno imaging Erasistra- to perfezionò gli studi sul sistema nervoso; egli distinse il cervello dal cervelletto e studiò le circonvoluzioni della corteccia cerebrale di varie specie animali relazionandole al grado di sviluppo intellettivo. Sebbene le conoscenze anatomichesianostateulteriormen- te implementate grazie a Galeno occorre attendere l’inizio del 1300 TULLIO TOTI, col- labora da anni nel Gruppo che si occupa di Fisiopatologia Masticatoria dell’Unità Operativa di Odontoiatria dell’ISU S. Raffaele di Milano diretta da Enrico Gher- lone. Per saperne di più: T. Toti “Compendio di semeiotica occluso posturale” In vendita su www.tueorservizi.it - 011 0463350