Dental Tribune Hispanic and Latin America Edition

DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America Estos medicamentos tienen una estruc- tura química parecida a los pirofosfatos naturales, pero se diferencian de estos porque presentan dos átomos de carbo- no (P-C-P), lo que les otorga una resis- tencia a la hidrólisis enzimática, adhi- riéndose fuertemente a la hidroxiapatita, ejerciendo así su actividad antirresortiva. Se distinguen dos grandes grupos: los bisfosfonatos orales (alendronato, rise- dronato, ibandronato, zoledronato) y los intravenosos (pamidronato y ácido zole- drónico). La FDA reporta que se recetan 30.000.000 millones de prescripciones promedio al año en Estados Unidos. En 2003 se comenzó a reportar una en- tidad clínica denominada Osteonecrosis Maxilar por Bisfosfonatos (ONB), la cual se define como una exposición del tejido óseo necrótico maxilar en un individuo que está recibiendo bisfosfonatos y que no ha sido sometido a radioterapia diri- gida a cabeza y cuello. Hasta el día de hoy no se ha dilucidado exactamente su etiopatogenia. Los BP se concentran en gran porcentaje en los huesos maxilares, interfieren con la ac- tivación y diferenciación de células pre- cursoras osteoclásticas en osteoclastos maduros, modificando su adherencia al hueso e induciendo apoptosis (muerte celular programada). La interrupción de este ciclo homeostático por la interrup- ción de la reabsorción ósea resulta en la acumulación de osteocitos no vitales y en microfracturas de la matriz ósea mi- neralizada. Asimismo, produce un efec- to inhibitorio sobre los queratinocitos y fibroblastos gingivales, que presentan alteraciones en la mucosa oral. Adicio- nalmente, los BP intravenosos presentan inhibición del factor de crecimiento en- dotelial vascular. La exposición del tejido óseo puede ocurrir espontáneamente o seguida de un procedimiento quirúrgico (extraccióndental,implantes,cirugíape- riodontal o endodóntica). Existen factores de riesgo que pueden potenciar la aparición de ONB, entre los quedestacanterapiasconquimioterapia, corticoides y condiciones como anemia, coagulopatía, diabetes mellitus, higiene bucal deficiente e infecciones orales. Manifestaciones clínicas Ruggiero destaca tres estadios, de acuer- do a su severidad: 1. Estadio 1. Exposición de hueso necró- tico sin dolor ni infección. 2. Estadio 2. Exposición de hueso necró- tico con signos de dolor e infección en la región del hueso expuesto; puede haber o no drenaje purulento. 3. Estadio 3. Exposición de hueso necró- tico con signos de dolor e infección en la región del hueso expuesto, fractura pato- lógica, fístula extraoral. Prevención Se debe realizar el examen de telopépti- do C-terminal (CTX) en sangre, el cual es un biomarcador de recambio óseo. Si los niveles de CTX son mayores de 300 pg/ml, el paciente tiene un proceso de recambio óseo normal. Basándose en lo anterior, Marx establece los valores de riesgo de presentar ONB de acuerdo al valor del examen como se indica a con- tinuación: 1. <100 pg/ml Alto riesgo 2. 100-150 pg/ml Riesgo moderado 3. >150 pg/ml Bajo riesgo Varios comités y asociaciones científicas hanpresentadopropuestasdeprotocolos para el manejo en pacientes que están recibiendo bisfosfonatos orales según su estadio: • En pacientes en terapia de bisfosfona- tos orales menores de tres años, y sin factores de riesgo clínico, no está con- traindicado realizar procedimientos de cirugía oral. • En pacientes en terapia de bisfosfona- tosoralesmenoresdetresaños,contera- pia alterna de corticoesteroides, se debe solicitar al médico tratante interrumpir la terapia con bisfosfonatos tres meses previos a la cirugía, la cual se puede rei- niciar tres meses después de la misma. • En pacientes en terapia de bisfosfo- natos orales mayores de tres años, con o sin terapia alterna de corticoesteroi- des, se debe realizar la prueba de CTX en sangre y tratamiento conservador: enjuagues con clorhexidina al 0,12%, y antibioticoterapia adicional en casos de infección y dolor. Se debe considerar in- terrupir la terapia con bisfosfonatos tres meses previos a la cirugía, en base a los valores de CTX en sangre. No se debe reiniciar la terapia hasta que la cicatriza- ción ósea sea completa. • En pacientes que van iniciar la terapia con BP intravenosos se deben realizar exámenes clínicos y radiografías pano- rámicas e intraorales para detectar sig- nos de infección dental o periodontal. Se debe recomendar mantener una exce- lentehigienebucal,reportardeinmedia- to cualquier síntoma y evitar cualquier procedimiento quirúrgico. Las prótesis removibles deben revisarse para que adapten bien y no puedan generar trau- matismo en la mucosa oral. • En pacientes que se encuentren en tratamiento con BP IV, los procedimien- tos de raspaje y alisado radicular deben realizarse con mucho cuidado para no generartraumatismoquelesionelosteji- dos blandos. Se recomienda realizar tra- tamiento endodóntico antes de efectuar exodoncias; asimismo, se deben evitar las cirugías complejas y la colocación de implantes. El tratamiento para ONB, una vez esta- blecido el diagnóstico, es interconsulta con el cirujano maxilofacial y el médico tratante.Sumanejoserealizadeacuerdo a sus estadios. • Estadio 1. Antisépticos orales, el más recomendado es la clorhexidina. Revisar continuamente y sopesar interrumpir el tratamiento con BP. •Estadio2.Antibioticoterapiaconamoxi- cilina más metronidazol o clindamicina, antisépticos, desbridamiento cuidadoso de los tejidos blandos, control del dolor. • Estadio 3. Antibioticoterapia, antisépti- cos, control del dolor, desbridamiento y eliminación de la parte afectada. Conclusiones La osteonecrosis maxilar por bisfosfo- natos es una realidad clínica. Existen factores de riesgo como la diabetes me- llitus y las infecciones orales. Los me- dicamentos intravenosos tienen mayor porcentaje de incidencia y prevalencia. Se deben realizar tratamientos conser- vadores electivos. Sin embargo, en la os- teonecrosis maxilar por bisfosfonatos, el mayor riesgo es la ignorancia que existe hacia esta patología. Referencias 1. American Dental Association Council on Scientific Affairs. Expert panel re- commendations: dental management of patients receiving oral bisphospho- nate therapy. J Am Dental Assoc 2006; 137:1144-50. 2. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. Advisory Task Force on Bisphosphonate-Related Os- tenonecrosis of the Jaws. American As- sociation of Oral and Maxillofacial Sur- geonspositionpaperonbisphosphonate- related osteo- necrosis of the jaws. J Oral Maxillofac Surg. 2007;65:369-76. 3. Hewitt C, Camile SF. Bisphosphonate- related osteonecrosis of the jaws: a com- prehensive review. J Oral Pathol Med 2007; 36: 319-28. 4.JunqueraLM.Diagnóstico,prevención y tratamiento de la osteonecrosis de los maxilares por bisfosfonatos. Recomen- daciones de la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial (SECOM). Cient Dent 2008;5;3:229-237. 5.MarxRE.Pamidronate(Aredia)andzo- lendronate (Zometa) induced avascular necrosisofthejaws:agrowingepidemic. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:1115-7. 6. Marx RE, Sawatari Y, Fortin M, Broumand V. Bisphosphonate-induced exposed bone (osteo-necrosis/osteope- trosis) of the jaws: risk factors, recogni- tion, prevention, and treatment. J Oral Maxillofac Surg. 2005;63:1567-75. 7. Marx RE, Cillo JE Jr, Ulloa JJ. Oral Bis-phosphonate-Induced Osteone- crosis: Risk Factors, Prediction of Risk Using Serum CTX Testing, Prevention, and Treatment. J Oral Maxillofac Surg. 2007;65:2397-410. 8. Ruggiero SL, Mehrotra B, Rosenberg J, Engroff SL. Osteonecrosis of the jaws as- sociatedwiththeuseofbisphosphonates: a review of 63 cases. J Oral Maxillofac Surg. 2004;62:527-34. 9. Ruggiero SL, Fantasia J, Carlson E. Bis-phosphonate-related osteonecrosis of the jaw: background and guidelines for diagnosis, staging and management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Ra- diol Endod. 2006;102:433-41. 10. Wang HL, Weber D, McCauley LK. Effect of long-term oral bisphosphona- tes on implant wound healing: literature review and a case re-port. J Periodontol 2007; 78:373-6. Investigación6 Verdad biológica y realidad clínica Por Iván Herrera Ustariz*, Kateryn Figueira Lazara, Francy Osorio Marín*** La osteonecrosis maxilar por bisfosfonatos L os bisfosfonatos (BP) son medicamentos utilizados para tratar diferentes patologías como osteoporosis, enfermedad de Pa- get, mieloma múltiple, osteopetrosis o metástasis ósea. * El Dr. Herrera es periodoncista en la Universidad Metropolitana y es- pecialista en Farmacia Clínica en la Universidad del Atlántico, ambas en Barranquilla (Colombia). Contacto: Iherrerau64@gmail.com. ** Asistente de investigación del Dr. Herrera graduada en la Universidad Central de Venezuela. *** Periodoncista, asistente de investigación del Dr. Herrera y docente de pregado la Universidad del Sinú (Colombia). Foto 1. Caso de osteonecrosis espontá- nea en el maxilar superior en pacien- te edéntulo. Foto 2. Caso de osteonecrosis postco- locación de mini implante. Foto 3. Caso de osteonecrosis que se presentó 10 semanas después de haberse realizado exodoncias.