Dental Tribune Netherlands Edition

14 Reportage dental tribune - netherlands edition december 2011 TEKST: JAN FRANKE HOUTEN – De mondzorg in Ne- derland staat aan de vooravond van grote veranderingen. Op 1 ja- nuari 2012 gaat, na een lang po- litiek steekspel, het experiment met de vrije tarieven van start. Dat het experiment definitief doorgang vindt, betekent echter niet dat de angel uit het debat is. Verschillende belanghebbenden probeerden onlangs de publieke opinie voor aanvang te beïnvloe- den door consumenten te waar- schuwen voor stijgende tandarts- kosten (zorgverzekeraar CZ) of het experiment af te schilderen als de enige juiste oplossing om de mondzorg te moderniseren en differentiëren (beroepsvereniging NMT). Maar blijft de mondzorg in de nieuwe situatie wel voor alle Nederlanders toegankelijk? Gezien de felheid van het de- bat en de actualiteit van de situ- atie is het interessant om de ogen eens te richten op de Verenigde Staten, een land waar vrije tarie- ven in de mondzorg vanzelfspre- kend zijn en de overheid tradi- tioneel een minder sturende rol vervult. Het Amerikaanse beleid is al decennialang een belang- rijke inspiratiebron voor Neder- landse beleidshervormers en po- litici, ook in de gezondheidszorg. De privatisering van nutsgoede- ren zoals het postwezen, energie- netwerk en openbaar vervoer die zich de afgelopen jaren in Neder- land heeft voltrokken, werd vaak verdedigd met het neoliberale gedachtegoed (‘Reaganomics’) dat sinds de jaren tachtig van de vorige eeuw het federale Ameri- kaanse economische beleid do- mineert. Door de overheidsregu- lering los te laten, zouden deze goederen en diensten kostenef- fectiever en kwalitatief beter wor- den, terwijl de keuzemogelijk- heden voor consumenten sterk zouden moeten toenemen. Ook het loslaten van de vaste tarieven voor tandartsbehandelingen is binnen deze trend naar een vrij- ere markt te zien. Juist nu wij in Nederland een stap zetten in de richting van de Amerikaanse situatie, is een voor de hand liggende vraag of deze fi- losofie in het land van herkomst daadwerkelijk tot een wenselij- ke situatie in de mondzorg heeft geleid. In dit artikel is aandacht voor de organisatie van en her- vormingen in de mondzorg in een land waar enerzijds sommige van de beste mondzorgbehandelin- gen ter wereld worden aangebo- den en anderzijds een aanzienlijk deel van de bevolking zich geen verzekering tegen mondzorgkos- ten kan veroorloven. Waartoe kan het systeem met vrije prijzen leiden? STAND VAN DE AMERIKAANSE MONDZORG Ter oriëntatie eerst een algeme- ne schets van de mondzorgsitu- atie in de VS. Het aantal Ame- rikaanse tandartsen neemt in absolute en relatieve zin af. Be- gin jaren tachtig studeerden jaar- lijks 5750 tandartsen af. In 2007 waren dat er ongeveer 4700, ter- wijl de bevolking in de tussentijd met bijna 30% groeide, zo blijkt uit onderzoek door Slate Maga- zine. Het aantal tandheelkun- dige opleidingen nam eveneens af, en de klassen werden kleiner. Aan deze afname liggen vooral hoge kosten ten grondslag. Het onderhoud van tandheelkundi- ge klinieken steeg sinds de jaren negentig fors, terwijl overheids- subsidies, in de beste neoliberale traditie, terugliepen. Universitei- ten gaven daarnaast minder uit aan tandheelkundige klinieken voor studenten, omdat dit door- gaans geen rendabele investerin- gen zijn: zelden wordt in deze kli- nieken onderzoek verricht dat zo onderscheidend is dat het nieuwe onderzoeksbudgetten oplevert. Twee andere factoren die het aanbod aan mondzorgprofes- sionals doen verkleinen zijn in Nederland eveneens bekend: de vergrijzing en het toenemende aantal parttimers. Een veelge- hoorde klacht in de algemene ge- neeskunde in Amerika speelt ook in de mondzorg een rol: er zijn te veel specialisten ten opzichte van het aantal tandartsen algemeen practici. Terwijl in de jaren ’80 nog geen 20% van de tandartsen in opleiding zich specialiseerde, steeg dat percentage in 2009 tot bijna 30%. Tegenover deze afname van het aanbod staat een sterke toename van de vraag. Net als in Neder- land houden Amerikanen langer hun natuurlijke dentitie. Hoewel deze statistieken lijken te sug- gereren dat veel meer patiënten op korte termijn door aanzien- lijk minder tandartsen behandeld moeten worden, is dat nog maar zeer de vraag. Want het grootste pijnpunt in de Amerikaanse ge- zondheidszorg is zonder twijfel het gigantische aantal burgers zonder zorgverzekering. In 2009 waren er 152 miljoen Amerika- nen met een zorgverzekering met (een zekere mate van) tandarts- dekking. Tegenover hen staan 21 miljoen mensen die deelne- men in publieke zorgverzekerin- gen zoals Medicaid die speciaal zijn bedoeld voor minder draag- krachtigen, ouderen en zieken. Bij deze publieke verzekeringen worden tandartskosten alleen ge- dekt in zeer uitzonderlijke situ- aties waarin de behandeling als ‘medisch noodzakelijk’ is geclas- sificeerd. Medicaid-gerechtigden mogen zich nog gelukkig prijzen in vergelijking met de 130 miljoen Amerikanen (bijna 43% van de bevolking) die geen enkele ver- zekering tegen mondzorgkosten hebben. Het gigantische aantal Ame- rikaanse burgers dat de tand- artskosten geheel uit eigen zak betaalt, roept de vraag op of tandartsverzekeringen in het land wellicht de investering niet waard zijn. Dit is inderdaad één kant van de medaille. De dekking van zelfs de meest uitgebreide tandartsverzekeringen is gering en de maximale vergoeding be- draagt in veel gevallen slechts 1500 dollar per jaar. De andere kant van het verhaal is dat het aantal onverzekerde Amerikanen al veel langer aanzienlijk hoger is dan in de meeste andere welva- rende landen. 59 miljoen Amerikanen hadden in 2010 enige tijd geen zorgverze- kering. Van hen waren meer dan 30 miljoen al langer dan een jaar helemaal niet verzekerd tegen zorgkosten. Dit heeft niet alleen met armoede en inkomensver- deling te maken, relativeren veel onderzoekers in debatten over deze cijfers. “De helft van de on- verzekerden bevindt zich boven het armoedeniveau’’, zei Thomas Frieden, directeur van het fede- rale onderzoeksinstituut voor ziektepreventie- en voorlichting in 2010 op een persconferentie. Frieden benadrukte dat één op de drie volwassenen tot 65 jaar met een middeninkomen in 2009 op enig moment zonder zorgverze- kering zat. Deze voor Nederlanders ont- luisterende cijfers vormen de achtergrond van president Oba- ma’s hardnekkige strijd om het aantal onverzekerden fors terug te dringen met zijn ‘Patient Pro- tection and Affordable Care Act’ (PPACA, zie kader). Terwijl de strijd over de wetmatigheid van zijn voorstel tot aan het Ameri- kaanse Hooggerechtshof wordt gevoerd, nemen de mondzorg- problemen voor minder vermo- gende Amerikanen de komende jaren waarschijnlijk alleen maar toe. Onderzoek door Oral Health America wees uit dat 35% van de bevolking die regelmatig de tand- arts bezoekt, verwacht het aantal bezoeken door de economische crisis de komende jaren fors te moeten terugdringen. GEZOCHT: BETAALBARE TANDARTS Het grootste probleem in de Ame- rikaanse mondzorg is algemeen bekend: er is een schrijnend te- kort aan betaalbare behandelmo- gelijkheden. Dit heeft meerdere oorzaken. Hoewel de premies van tandartsverzekeringen de afgelo- pen jaren na inflatiecorrectie min of meer gelijk zijn gebleven, ste- gen de prijzen voor mondzorgbe- handelingen tussen 1998 en 2008 sterker dan die van algemeen me- dische behandelingen en lag het stijgingspercentage ver boven het inflatieniveau. Daarnaast zijn de tandartsverzekeringen, die nooit veel vergoed hebben, behoorlijk uitgekleed, mede als gevolg van de explosief gestegen kosten van algemene zorgverzekeringen voor werkgevers en de overheid. Veel van de tandartsenverzekerin- gen staan daarom niet langer be- kend als verzekeringen maar als ‘kortingsclubs’, waarbij patiën- ten kortingen krijgen op de tarie- ven van aangesloten tandartsen, maar waar van vergoeding vrijwel geen sprake is. De ontstane situatie leidt tot bi- zarre statistieken. Bijna 800.000 Amerikanen melden zich jaarlijks bij de eerstehulpdienst met ern- stige tandheelkundige klachten. In het district Washington King Country, waar de grote stad Seat- tle onder valt, staan mondzorg- klachten zelfs op nummer drie in de top tien van aanleidingen voor het bezoek aan de spoedeisende Vrije tarieven in de VS: voorbeeld of schrikbeeld? Net als Nederlanders houden Amerikanen tegenwoordig langer hun natuurlijke dentitie. “ “ ” ” Tandartsverzekeringen, die nooit veel vergoed hebben, zijn behoorlijk uitgekleed Het grootste probleem in de Amerikaanse mondzorg is algemeen bekend: er is een schrijnend tekort aan betaalbare behandelmogelijkheden