Dental Tribune Édition Française

Dental Tribune Édition Française | Décembre 201114 Cettejeunefille,âgéede14ans,seprésente au cabinet 3 mois après avoir subi un trau- matisme sur la 11, avec une fistule en regard de l’apex de cette dent (Fig. 1A), dont le trajet est visualisé par un cliché radiographique cône de gutta en place (Fig. 1C). L’anamnèse révèlequ’ellen’ajamaisconsultédedentiste à la suite de son trauma, et qu’après avoir reçu les soins d’urgence prodigués par les médecins urgentistes lors de son accident, rien n’a été fait. Une antibiothérapie a été prescriteàcemoment,etriend’autre.Cequi inquiétait sa maman, c’était le petit bouton apparu il y a 15 jours et le changement de teinte de la dent. Quelle thérapeutique offrir à cette patiente ? 1. Une technique classique d’apexification des dents nécrosées immatures : ces tech- niques sont très bien codifiées depuis fort longtemps, avec des taux de succès impor- tantsdupointdevuedelaformationd’une barrière apicale obtenue en 5 à 20 mois, dans 74 à 100 % des cas (1), mais avec des échecs infectieux récurrents et des fractu- res cervicales dues à la fragilité des parois dentinaires résiduelles. 2. Latechniquedu« bouchonapical »enune ou plusieurs séances (2-4). Le protocole cli- nique le plus souvent décrit se fait en 3 séances : désinfection à l’hydroxyde de calcium pendant une semaine, réalisation du bouchon apical de 3 à 5 mm au MTA, et remplissage du canal à la gutta chaude in- jectée suivi d’une obturation coronaire étanche. 3. Les techniques de revascularisation (lors- qu’il reste encore du tissu vivant au niveau apical) / régénération (tissu nécrosé) : les procédures d’édification radiculaire tridi- mensionnelle semblent être possibles au- jourd’hui grâce au recrutement de cellules souchesdelapapilleapicale(5,6).Larepro- ductibilité et la fiabilité de ces techniques ainsiquelanaturedestissusquiseforment lors de la fermeture des racines sont tou- jours en cours d’étude. Pour l’instant, les différentes publications sont essentielle- ment des séries de cas qui montrent, avec un recul de 1 à 5 ans, des taux de succès éle- vésavecédificationapicaledelaracine,fer- meturedel’apexetformationpseudo-den- tinaire-cémentaire intracanalaire (rétré- cissement du diamètre canalaire). Depuislepremiercasderevascularisation, publié par Banchs et Trope (7), le protocole opératoire s’est affiné et nécessite plusieurs étapes : – désinfection canalaire à l’hypochlorite de sodium ; – mise en place d’une médication poly-anti- biotique dans le canal (Ciprofloxacine, Me- tronidazole et Minocycline) laissée pen- dant 3 à 4 semaines ; – puis provoquer un saignement au niveau apical (à l’aide d’une lime endodontique manuelle de petit diamètre), permettant la formationd’uncaillotsanguinàl’intérieur ducanalsurlequelreposeraleMTAetlares- tauration coronaire étanche. Tous les cas publiés à ce jour ont montré des suites postopératoires excellentes avec disparition de la parodontite apicale, ferme- ture apicale et édification radiculaire (7). Petrino et al (8) proposent des recomman- dations techniques pour cette procédure : – employer un anesthésique sans vasocons- tricteur pour obtenir un saignement plus aisé ; – utiliser une matrice de collagène (Pangen®, par exemple) pour déposer le MTA au bon niveau ; – informerpatientetparentsquel’usagedela Minocycline peut colorer les dents anté- rieures, mais en France, l’utilisation des antibiotiques in situ n’est pas recomman- dée par l’AFSSAPS (9) ; – demander que la coopération du jeune pa- tient soit totale pour les différentes visites de contrôle. Boose et al (10) montrent que l’hydroxyde de calcium placé dans la chambre pulpaire donnedemeilleursrésultatsques’ilestplacé dans le canal, et que les résultats les plus per- formantssontobtenusaveclemélanged’an- tibiotiques. Une autre approche a été propo- séeparNasseemShahetal(11)avecunproto- cole beaucoup plus simple. Le protocole re- posesurunedésinfectionàl’hypochloritede sodium et la mise en place pendant trois se- maines d’un antiseptique fort (formo-cré- sol), puis saignement et mise en place de Ci- ment Verre Ionomère au contact direct du caillot. Ils obtiennent 93 % de succès, avec 78 %deguérisoncomplète,57%deréduction du volume de l’endodonte et 71 % d’allonge- ment radiculaire. Cependant, ces auteurs sont aujourd’hui décriés par les endodontis- tes américains, du fait de l’utilisation de formo-crésol comme agent désinfectant au lieu des antibiotiques, et du manque de ri- gueur sur la prise des clichés radiogra- phiques pour le suivi de l’apexification. Après analyse des différents protocoles et des contraintes liées aux directives françai- ses,nousavonsmisaupointunprotocoleuti- lisant une désinfection à l’hypochlorite de sodium, suivi de la mise en place d’un anti- septique sur une boulette de coton (Créso- phène®, Septodont) pendant 3 à 4 semaines. Le caillot formé, une compresse de collagène est placée dessus afin de servir de matrice au matériau de « coiffage » qui sera soit du MTA (Fig. 3) soit de la Biodentine (Fig. 4). Les résul- tats obtenus à ce jour, avec 3 années de recul, sont très prometteurs. Conclusion : Alors que les potentiels de guérison et les mécanismes de défense de la pulpe sont connusdepuislongtemps,l’intensitéetlana- CAS CLINIQUE SPÉCIAL PÉDODONTIE Quels traitements pour les dents immatures nécrosées ? Fig.1: AFistule sur la 21. BCliché rétro-alvéolaire montrant une image apicale englobant les apex de 22 et 21.La 22 répond aux tests de sensibilité pulpaire. C Cliché cône de gutta en place,objectivant le trajet fistulaire. 1A 1C1B Fig.2:Patiente âgée de 8 ans,traumatisme avec fractures coronaires des 11 et 21.Les dents n’ont pas été reconstituées,une nécrose est survenue. ALes apex sont immatures. BÀ 4 mois la 21 est obturée par un bouchon apical de MTA et la 11 est traitée par Ca(OH)2. CÀ 18 mois,on note la formation d’un apex sur la 21 alors que sur la 11 (traitée par renouvellement de Ca(OH)2 et obturation à la gutta) une simple barrière apicale a été obtenue. 2C2B2A