Dental Tribune Russian Edition

Russian EditionДостижения индустрии6 всего именуют лазерной фототера- пией (LPT). Теперь становится все яснее, что четкое разделение между двумя типами лазеров провести нельзя. Мощность «мягких» лазеров в настоящее время измеряется в ват- тах, а «твердые» лазеры все чаще рас- сматриваются как стимулирующие. Интересно, что стимулирующий эф- фект «хирургических» лазеров изве- стен довольно давно. Еще в 1980 г. Goldman [3] опубликовал статью об использовании лазера Nd:YAG при лечении артрита. Лазер Er:YAG яв- ляется более новой разработкой, и пока опубликовано лишь несколько исследований о его применении для лазерной фототерапии. Противопоказания Абсолютные противопоказания к применению LPT неизвестны, но су- ществует ряд относительных проти- вопоказаний и ограничений. Обра- ботки злокачественных или не- известных новообразований следует избегать ввиду недостатка информа- ции о влиянии лазера на их развитие. По этой же причине не следует облу- чать лазером пациентов с наруше- ниями свертываемости крови. Со- общалось о неблагоприятных по- следствиях облучения щитовидной железы, однако современные данные опровергают наличие риска, связан- ного с лазерным облучением обла- сти щитовидной железы или уча- стков поблизости от нее. Тем не ме- нее в случаях гипотиреоза рекомен- дуется соблюдать осторожность. Так- же с осторожностью рекомендуют применять лазер при беременности, однако здесь речь идет лишь о боль- ших дозах облучения в области жи- вота. Что касается эпилепсии, то имеются отдельные сообщения о припадках, вызванных пульсирую- щим светом лазера, однако скорее всего только в тех ситуациях, когда излучение относилось к видимому спектру, а луч находился в поле зре- ния пациента. Сообщалось о нежела- тельности облучения семенников и диабетических язв; с другой стороны, имеются данные о том, что при лече- нии последних LPT более чем пока- зана [4–8]. В старой литературе упо- минается об опасности облучения лазером пациентов с кардиостимуля- торами, но это явное недоразумение. Безопасность Федеральное управление США по контролю над лекарствами призна- ло терапевтические лазеры безопас- ными устройствами. Единственной известной опасностью является по- вреждение глаз, поэтому пациентам во время процедур рекомендуется надевать защитные очки, соответ- ствующие применяемой длине вол- ны. Реальный риск повреждения глаз минимален даже без защитных очков, которые, тем не менее, реко- мендуется использовать по юриди- ческим соображениям. Инструкции по безопасности при работе с тера- певтическими лазерами изначально копировали инструкции по безо- пасности для хирургических лазе- ров, однако уровень риска просто несопоставим. В частности, со- общалось о применении терапевти- ческого лазера для регенерации желтого пятна [9]. Механизмы Скептически настроенному чита- телю может показаться маловеро- ятным, что одно и то же лечение мо- жет быть эффективным при столь многих и разнообразных заболева- ниях. Тем не менее LPT оказывает воздействие на клетки, а все клетки организма имеют сходное строение. Облучение вызывает фундаменталь- ные изменения, например, улучше- ние синтеза аденозинтрифосфата и проницаемости клеточной оболоч- ки. Главный, но не единственный фо- торецептор расположен в митохонд- рии и представляет собой цитохром с-оксидазу, конечный фермент цикла Кребса. Первичные вызванные излучением изменения вызывают каскад вторичных и третичных со- бытий, которые с трудом поддаются изучению, особенно с учетом того, что они в большей или меньшей сте- пени зависят от длины волны и ин- тенсивности света. При нормальном окислительно-восстановительном балансе клетки реагируют слабо, тог- да как при пониженном редоксе они изменяют pH в направлении норма- лизации. Основы LPT подробно опи- саны Karu в книге «Ten Lectures on Ba- sic Science of Laser Phototherapy» [10]. Длина волны Обычно терапевтические лазеры имеют длину волны в диапазоне от 630 до 980 нанометров (нм). Выход- ная мощность может составлять от 10 до 500 мВт. Зачастую лазеры на- зываются по веществу излучающей среды. Так, лазеры красного света именуются лазерами InGaAlP или «индиевыми лазерами», инфракрас- ные лазеры – лазерами GaAlAs («алюминиевыми лазерами») или GaAs («галлиевыми лазерами»). Так или иначе, лучше всего просто ука- зывать длину волны, поскольку при одной и той же излучающей среде длина волны может быть разной. Инструменты Конструкции терапевтических лазеров весьма разнообразны. Со- вершенно очевидно, что для приме- нения в стоматологии лучше всего подходят лазеры на аккумуляторах, по устройству напоминающие ис- точники света для полимеризации реставрационных материалов. Зонд можно стерилизовать, а сам прибор носить из кабинета в кабинет, не пу- таясь в проводах. Тем не менее, не- смотря на существенное усовер- шенствование аккумуляторов, опре- деленные проблемы, связанные с аккумуляторными лазерами, по- прежнему не решены. Доза Зачастую врачи считают вопрос определения дозы излучения очень сложным, поскольку при этом не- обходимо учитывать состояние тка- ни, глубину поражения, характер за- болевания – хронический или ост- рый – и многое другое. Чтобы рас- считать дозу, сначала нужно вычис- лить энергию, а это довольно слож- но. Энергия – это мощность лазера в милливаттах, умноженная на ко- личество секунд. Например, лазер мощностью 50 мВт, применяемый в течение 20 с, дает энергию, равную 50х20, т.е.1000 миллиджоулей, или 1 Джоулю (Дж). Говоря о дозе, прак- тикующие врачи часто используют термин «энергия». Это приемлемо, но не совсем верно. Энергия – это не «доза», хотя с точки зрения се- мантики эти понятия близки. Доза – это функция размера облучаемой поверхности, поэтому чтобы рас- считать дозу, площадь поверхности также необходимо учесть. Если пло- щадь зонда, контактирующего с тка- нью, составляет 0,25 см2 , то 1 Дж из приведенного выше примера пре- вращается в 1/0,25=4 Дж/см2 . Если же зонд размещается на некотором расстоянии от ткани и в результате дивергенции луча свет охватывает поверхность площадью 1 см2 , то до- за (1/1) будет составлять 1 Дж/см2 . Этот пример ясно показывает, что при концентрации энергии (Дж) на меньшей площади поверхности ин- тенсивность облучения возрастает. Этот же эффект мы наблюдаем, за- меняя наш обычный источник света для полимеризации реставрацион- ного материала на «турбо»-прибор с узким наконечником. Необходимо подчеркнуть клиническую значи- мость понимания разницы между энергией и дозой. Биологический эффект воздействия энергии в 1 Дж на участок ткани площадью 0,5 и 0,1 см2 будет существенно отличаться. Проникновение Глубина проникновения зависит от длины волны. Свет красного ла- зера проникает неглубоко, тогда как у лазеров, работающих в инфра- красном спектре, «окно пропуска- ния» составляет порядка 800 нм. Глубина проникновения увеличива- ется вместе с увеличением мощно- сти, но только по краям луча. Такие ткани полости рта, как слизистая оболочка и зубы, довольно прозрач- ны для лазера, тогда как костная ткань менее проницаема; еще менее проницаема мышечная ткань. Та- ким образом, всем длинам волн присущи свои ограничения. Свет красного спектра идеально подхо- дит для поверхностной обработки, например при заживлении ран, тог- да как заболевания височно-ниж- нечелюстного сустава лучше всего поддаются воздействию инфра- красных лазеров. Больше всего из- лучение лазера поглощает кровь, следовательно, проникновение из- лучения в мышечную ткань можно улучшить за счет легкого сдавлива- ния последней для создания зоны ишемии. Очевидно, что на количе- ство фотонов, достигающих нужно- го участка тела, влияет множество факторов, которые необходимо учитывать для получения хороших результатов лечения. Некоторые показания для LPT в стоматологии Лазерная акупунктура Хорошо знакомы с акупунктурой лишь немногие стоматологи, одна- ко существуют безопасные точки, воздействие на которые всегда бла- готворно; например, точку P6 на за- пястье можно использовать для уменьшения рвотных рефлексов. Исследования с применением функциональной магнитно-резо- нансной томографии подтвердили, что лазер и игла действительно ока- зывают сходное, хотя и не идентич- ное воздействие [11, 12]. Регенерация костной ткани Несколько исследований in vitro и на животных показали, что LPT позитивно влияет на регенерацию костной ткани. Эти результаты важ- ны как для пародонтологии, так и для имплантологии. Многократное облучение способно активировать остеобласты, а также стимулиро- вать остеоинтеграцию импланта- тов. В идеале облучение следует на- чинать на хирургическом этапе лечения и продолжать в течение первых 2 нед [13–17]. Кариес Препарирование зуба под пломбу или коронку вредит пульпе. Исполь- зование LPT после препарирования и до фиксации реставрации на це- мент может помочь предотвра- тить множество послеоперацион- ных осложнений и снизить веро- ятность необходимости в после- дующем эндодонтическом вмеша- тельстве [18, 19]. Гиперчувствительность дентина Было опубликовано несколько исследований [20, 25], касающихся воздействия лазерной фототерапии на гиперчувствительность дентина. В то время как более мощные лазе- ры способны герметизировать ден- тинные канальцы, терапевтические лазеры такой способностью не обладают, но могут воздействовать на одонтобласты и пульпу. Терапев- тический эффект «хирургических» лазеров пока что до конца не иссле- DT стр. 1 Рис. 3a, б. Результат лечения лазером герпеса HSV-1. Рис. 4a, б. Мукозит: результат через 6 дней после начала облучения. Изображение любезно предоставлено Alyne Simoes. Рис. 5a, б. Воздействие лазера с длиной волны 904 нм на артерию, вену и лимфатический сосуд. Изображение любезно пре- доставлено Pierre Lievens. Рис. 6, 7. Аксоны in vitro до и после облучения лазером с длиной волны 830 нм. Изображение любезно предо- ставлено Roberta Chow. Полная аналогия с предыдущими изображениями. Рис. 8. Тот же эффект облучения лазером Nd:YAG. Изображение любезно предоставлено Ambrose Chan.