Dental Tribune Russian Edition

Russian EditionИмплантология22 Замещение утраченных зубов им- плантатами может занимать много времени. На стадии временных ре- ставраций пациентам приходится мириться с эстетическими дефекта- ми. Наиболее быстрым и приемле- мым для пациентов методом являет- ся одномоментная имплантация с немедленной установкой времен- ной реставрации. Однако для того чтобы имплантаты не были утраче- ны так же быстро, как установлены, стоматолог должен обладать опреде- ленным опытом и представлением о факторах успеха этой процедуры. Классические представления об отсроченной имплантации и при- живлении без нагрузки все чаще ста- вятся под сомнение. С одной сторо- ны, структура поверхности и строе- ние современных имплантатов обеспечивают более быстрое при- живление, нежели раньше. Как пра- вило, необходимое приживление имплантата происходит уже через 4–6 нед [1]. Это сокращает продол- жительность лечения на полностью заживленных участках альвеолярно- го отростка или участках с давней адентией. С другой стороны, при на- личии условий опытные клиници- сты проводят имплантацию сразу после удаления зубов. Преимуще- ствами этого подхода являются меньшие продолжительность, трав- матичность и стоимость лечения. Немедленная установка временной реставрации обеспечивает под- держку мягким тканям. Увеличение объема кости обычно проводят од- новременно с установкой имплан- тата. При этом возможность немед- ленной установки ортопедической конструкции сохраняется. Если де- фицит костной ткани невелик, до- статочно провести небольшую на- правленную регенерацию с приме- нением медленно рассасывающего- ся костнозамещающего материала и мембраны. При обширных дефектах проведение направленной регене- рации может быть затруднено из-за дефицита мягких тканей [1]. В таких случаях рекомендуется двухэтапная процедура с сохранением лунки и установкой имплантата в аугменти- рованный альвеолярный гребень или же одномоментная импланта- ция с использованием подходящей техники закрытия имплантата мяг- кими тканями [2]. Для успешной одномоментной имплантации с немедленной нагруз- кой требуется сохранность костной лунки, особенно вестибулярной костной пластинки достаточной толщины. Даже при использовании трехмерных рентгенографических изображений этот аспект не может быть полностью прояснен вплоть до удаления зуба. Другим необходимым условием успеха одномоментной установки имплантата является до- статочная первичная стабильность при вращающем моменте как мини- мум 35 Нсм [3]. В процессе остео- интеграции костная ткань может преобразовать механические силы в биологические стимулы. С этой точ- ки зрения степень растяжения кост- ной ткани под нагрузкой играет ключевую роль. Необходимо избе- гать микротравм, способных вы- звать перегрузку зоны контакта им- плантата и костной ткани [4]. Кроме того, у пациентов с тол- стым биотипом десны риск возник- новения рецессий меньше, чем у па- циентов с тонким биотипом [5, 6]. Биотип определяется при введении пародонтального зонда в зубодесне- вую борозду с вестибулярной сторо- ны. Если металл просвечивает, то у пациента тонкий биотип десны [7]. Наконец, выбор метода лечения за- висит от ряда внешних факторов, например, особенностей улыбки па- циента, его ожиданий в отношении эстетических результатов, продол- жительности и стоимости лечения. Согласно недавним исследова- ниям при учете всех этих факторов одномоментная имплантация с не- медленной нагрузкой может дать такие же стабильные результаты, как и традиционный метод нагруз- ки имплантата через 3–6 мес после установки [8–12]. Степень контакта имплантата с костью при немедлен- ной и отсроченной нагрузке сопо- ставима [11]. Тем не менее при не- медленной установке временной конструкции следует, по возможно- сти, избегать создания статических и функциональных контактов. Не- медленная установка окончатель- ной реставрации сопряжена со слишком большим риском ввиду непредсказуемости изменений тка- ней в процессе заживления. Клинический случай У пациента 66 лет произошел от- лом коронки зуба 22 (рис. 1). Около 15 лет назад зуб 22 был лечен эндо- донтически с последующим восста- новлением с помощью штифта и искусственной коронки. Болевые ощущения отсутствовали, периапи- кальных изменений не наблюда- лось. Однако установка нового штифта и коронки противопоказа- ны из-за недостаточной толщины корня (рис. 2). Поскольку пациент не хотел подвергать соседний зуб препарированию («Мне нужен но- вый резец, – и уж конечно, мне не хочется портить соседний здоро- вый зуб!»), единственным вариан- том лечения была установка им- плантата. На ортопантомограмме выявили неполную обтурацию корневых ка- налов, генерализованную горизон- тальную атрофию кости и наличие реставраций и эндодонтически ле- ченных зубов во всех квадрантах (см. рис. 2). Глубина пародонталь- ных карманов в пределах 3–3,5 мм, кровоточивость при зондировании отсутствовала. Пародонтит проте- кает без формирования пародон- тальных карманов и острого воспа- ления, с преимущественным обра- зованием рецессия. У пациента тол- стый биотип десны. Также был вы- явлен периодонтит зуба 45, имплан- тат в области зуба 44, наклон зуба 37 в сторону отсутствующего зуба 36 и ретенированный зуб 38. Функцио- нальных патологий не выявлено. Пациент не курит и принимает антигипертензивные препараты. В связи со значительной социаль- ной активностью, сопряженной с работой управляющего в строи- тельной компании, пациент отка- зался от съемной временной кон- струкции. Ввиду большой занятости пациента немедленная импланта- ция с одномоментной нагрузкой была желательна, однако все зависе- ло от состояния лунки после удале- ния зуба. Такой вариант лечения подразумевает минимальное коли- чество посещений в четко огово- ренный период времени. Результа- ты клинического обследования и использование шаблона с рентге- ноконтрастным стальным шариком (ортопантомограмма; см. рис. 2) позволили заранее определить дли- ну и диаметр имплантата. Удаление зуба с помощью перио- тома позволяет уменьшить травму твердых и мягких тканей (рис. 3). Отслоение мягких тканей не прово- дили. Сохранность вестибулярной костной пластинки подтвердилась при зондировании лунки (рис. 4). Грануляционная ткань была удале- на. Признаков острого воспаления не наблюдалось. На рис. 5 показано соотношение длины удаленного корня зуба и имплантата (Replace Select Tapered, стандартная плат- форма 4,3х10 мм, Nobel Biocare). Рис. 6 демонстрирует установлен- ный имплантат. С вестибулярной стороны плечо имплантата распо- ложено на 1 мм ниже края альвео- лярной кости (рис. 7); внутренний канал имплантата сориентирован в направлении щеки (см. рис. 6). Имплантат был установлен не- сколько небно, что позволило соз- дать между ним и вестибулярной стенкой лунки безопасное расстоя- ние в 2 мм (см. рис. 6). После им- плантации это пространство запол- нили смесью материала Bio-Oss (Geistlich) и аутогенной костной ткани, которая была взята в области бугра верхней челюсти слева при помощи костного скребка. Мембра- на не использовалась. На послеопе- рационной рентгенограмме (см. рис. 7) видно правильное располо- жение имплантата относительно соседних зубов, в вертикальном на- правлении расположение имплан- тата практически соответствует расположению удаленного корня. Форма имплантата повторяет ко- ническую форму корня, что позво- ляет избежать перфорации альвео- лярной стенки, особенно у пациен- тов с тонкой вестибулярной кост- ной пластинкой. По этой причине пилотное препарирование необхо- димо проводить с небным смещени- ем, при дальнейшем расширении ложа давление следует оказывать в небном направлении. Формирова- ние ложа имплантата провели в со- ответствии со стандартным прото- колом. Вращающий момент при установке составлял 35 Нсм, что обеспечило первичную стабиль- ность имплантата и, следовательно, возможность немедленной установ- Рис. 3. Корень зуба 22 удален с помощью периотома, что позволило избежать травмы вестибулярной костной пластинки и мягких тканей. Рис. 4. При зондировании подтвердили целостность сте- нок альвеолярной лунки, в том числе вестибулярной кост- ной стенки. Рис. 5. Ввиду наличия горизонтальной атрофии кости вы- брали имплантат (Replace Select Tapered, Nobel Biocare) от- носительно малой длины (10 мм, диаметр 4,3 мм). В верти- кальном направлении имплантат планировали располо- жить в соответствии с расположением удаленного корня. Рис. 6. Плечо имплантата после установки и первичной стабилизации (35 Нсм) с вестибулярной стороны распо- лагается примерно на 1 мм ниже уровня края альвеоляр- ной кости. Для оптимизации расстояния между вестибу- лярной костной пластинкой и имплантатом в вестибу- лооральном направлении имплантат смещен на 1 мм небно. Внутреннее отверстие имплантата сориентиро- вано в направлении щеки. Рис. 8. Для получения оттиска открытой ложкой на им- плантат установили слепочный трансфер. Расположе- ние имплантата было перенесено на модель с помощью пластмассового ключа. Рис. 9. Индивидуальный титановый абатмент (Esthetic Abutment) и временную композитную коронку зафиксиро- вали уже через 24 ч после имплантации. Рис. 7. На рентгенограмме имплан- тат с временным абатментом. Вследствие утраты краевой кост- ной ткани расстояние от края ко- сти до контактного пункта корон- ки составляет около 5 мм. Факторы успеха одномоментной имплантации с немедленной нагрузкой. Клинический случай Роувен Бёнзель, Германия Рис. 1. После отлома искусственной коронки эндо- донтически леченного зуба оставшихся тканей корня недостаточно для установки новой корон- ки. Пациент отказался от препарирования сосед- него зуба. Рис. 2. На ортопантомограмме выявили неполную обтурацию кор- невого канала зуба 22 и генерализованную горизонтальную атро- фию кости. В области зуба 22 можно видеть стальной шарик, включенный в шаблон для планирования установки имплантата.