Dental Tribune Russian Edition

Одновременно с появлением двух новых систем файлов – Wa- veOne компании DENTSPLY Maille- fer и RECIPROC компании VDW – среди врачей-эндодонтистов раз- вернулась горячая дискуссия об их полезности. Отчасти эта дискуссия была спровоцирована агрессив- ным маркетингом новых систем. Изготовители делают ставку на упрощение процесса эндодонтиче- ского лечения: в основе лежит идея о том, что создание более простого протокола препарирования корне- вых каналов облегчит стоматоло- гам формирование каналов и, сле- довательно, их очистку. Тем не ме- нее эндодонтическое вмешатель- ство никогда не было и вряд ли ста- нет простой процедурой. Каналов правильной круглой формы прак- тически не существует. Более того, уже в 1925 г. Hess продемонстриро- вал, что эндодонтист имеет дело не с отдельными каналами, а систе- мой корневых каналов [1]. Многие другие исследования под- твердили эти результаты. Всего не- сколько месяцев назад в Интернете появились данные микротомогра- фического исследования «Проект изучения анатомии корневых кана- лов» (The Root Canal Anatomy Pro- ject), томограммы с высоким разре- шением наглядно демонстрируют сложность системы корневых кана- лов. Если мы посмотрим на эти новые системы файлов с другой стороны, то возникнет вопрос: привносят ли они в работу врача-эндодонтиста что-либо новое? Нет, не привносят. Они возвращают нас к концепции реципрокного движения в соответ- ствии с методом сбалансированных сил, разработанным Roane [2]. Реци- прокное движение действительно снижает вероятность поломки фай- ла, что является преимуществом [3–5]. Размер и форма канала, обра- ботанного файлом Primary Wave One, сходны с размером и формой после обработки четырьмя файла- ми ProTaper (DENTSPLY Maillefer). Следовательно, один файл WaveOne позволяет выполнить препарирова- ние, аналогичное четырем файлам ProTaper (S1, S2, F1 и F2), что сокра- щает рабочее время. Казалось бы, сокращение време- ни обработки оставляет больше времени на дезинфекцию корнево- го канала, но в реальности это вряд ли выполнимо. Сегодня время – это деньги, быстрое препарирование, вероятнее всего, приведет к менее тщательной медикаментозной об- работке и, следовательно, увеличе- нию числа неудач эндодонтическо- го лечения. Производители пропа- гандируют концепцию «одноразо- вого инструмента», исключающего вероятность перекрестного зараже- ния, в том числе прионами. Хотя при использовании стерилизован- ных инструментов риск заражения очень невелик, в случае одноразо- вых файлов WaveOne он действи- тельно снижается до нуля. В целом новые системы файлов с реципрокным движением обладают рядом преимуществ перед вращаю- щимися инструментами, однако не- обходимо помнить о том, что эти файлы лишь формируют канал, но не дезинфицируют его! Вернемся к названию статьи… Обтурация или симуляция? Большинство стоматологических компаний поставляет на рынок гут- таперчевые штифты и обтураторы, соответствующие размеру финиш- ного файла определенной системы. Широко пропагандируются обтура- ция одним гуттаперчевым штифтом и обтурация гуттаперчей на носите- ле, оба метода сопряжены с боль- шим риском возникновения микро- подтекания, чем при вертикальной конденсации разогретого материа- ла [6, 7]. И это без учета результатов иссле- дований, в рамках которых для вы- явления микроподтеканий приме- няли краситель. Так или иначе, дис- куссия о том, лучше эти техники, ху- же или аналогичны вертикальной конденсации разогретой гуттапер- чи, продолжаются по сей день и вряд ли завершатся в ближайшем будущем. Именно в таких обстоятельствах в распоряжении клинициста оказы- вается «универсальная» система, позволяющая легко и быстро полу- чить выразительную рентгенологи- ческую картину – прекрасные бе- лые линии, создающие иллюзию безупречного эндодонтического лечения. Дезинфекция каналов от- нимает много времени, и возникает искушение выполнить ее побы- стрее, что приводит к неудовлетво- рительным результатам. Это не зна- чит, что все усовершенствования не ведут ни к чему хорошему. Это лишь означает, что стоматологи должны осмотрительно подходить к их ис- пользованию. Единственный же способ добиться этого состоит в том, чтобы надлежащим образом обучать стоматологов фундамен- тальным принципам эндодонтии. Клинический случай Описанный ниже клинический случай служит отличной иллюстра- цией моего тезиса о «прекрасных белых линиях». В нашу клинику был направлен пациент 35 лет без со- путствующих заболеваний. Зуб 15 ранее лечен эндодонтически, пре- дыдущий стоматолог обнаружил че- тыре канала, два из которых были небными, что случается очень ред- ко. Стоматолог применил стандарт- ный протокол медикаментозной обработки каналов при помощи ги- похлорита натрия. На первый взгляд, лечение выглядело адекват- ным (рис. 1, 2). Пациент, однако, продолжал жаловаться на чувстви- тельность зуба при приеме пищи, а также на периодическое возникно- вение спонтанной боли. Было проведено клиническое об- следование (табл. 1), по результатам которого приняли решение о по- вторном лечении зуба. У пациента диагностировали апикальный пе- риодонтит. Лечение После наложения коффердама че- рез амальгамовую пломбу сформи- ровали эндодонтический доступ (рис. 3). Гуттаперчу из каналов удали- ли при помощи вращающегося фай- ла ProFile 25/06 (DENTSPLY Maillefer) со скоростью 300 об/мин. Хлоро- форм не использовали, поскольку каналы обтурированы методом од- ного штифта, что не является опти- мальным выбором. Так или иначе, на этом этапе перед нами возникла бо- лее сложная проблема. Небные кана- лы были разделены тонкой перего- родкой, представленной облитери- рованной тканью пульпы (рис. 4), та- кие перегородки являются источни- ком микроорганизмов для после- дующей реинфекции. Облитериро- ванную ткань пульпы не всегда мож- но отличить от заместительного дентина, а без использования уве- личения эта задача становится прак- тически невыполнимой. Перегородку удалили с помощью ультразвука (DENTSPLY Maillefer), после чего образовался один очень широкий небный канал. Оба щеч- ных канала были распломбирова- ны, поиски второго мезиального щечного канала не принесли ре- зультатов. Далее провели дезинфек- цию и формирование каналов (последовательность применения файлов приведена в табл. 2). Для дезинфекции использовали 5% раствор гипохлорита натрия, на последнем этапе ирригацию прове- ли с помощью 10% раствора лимон- ной кислоты в течение 3 мин. Обе жидкости активировались ультра- звуком по 3 раза в течение 20 с. Пас- сивную ультразвуковую ирригацию выполняли с помощью наконечни- ков Irrisafe (Satelec), поскольку со- гласно литературе этот метод обес- печивает лучшие результаты, чем ручная динамическая или звуковая активация. На рис. 5 и 6 показаны каналы после высушивания бумаж- ными штифтами. После припасовки гуттаперчевых штифтов получили контрольную рентгенограмму (рис. 7), на кото- рой обнаружили, что фрагмент амальгамовой пломбы упал в неб- ный канал и застрял у верхушки. По- пытки извлечения не принесли ре- зультатов, решено было оставить его, поскольку это не влияло на про- гноз. Каналы обтурировали гутта- перчей и герметиком TopSeal (DENTSPLY Maillefer) методом вер- тикальной конденсации (рис. 8–10). Отличие от исходной ситуации со- вершенно очевидно. Теперь каналы надлежащим образом препарирова- ны, очищены и обтурированы. Russian EditionКлиническая практика10 Обтурация или симуляция? Рафаэль Михельс, Бельгия Рис. 1. Диагностическая параллель- ная рентгенограмма. Рис. 2. Диагностическая рентгено- грамма в другой проекции. Рис. 3. Полость доступа. Рис. 4. Перегородка из облитерированной ткани пульпы в центре небного канала. Рис. 5. Очищенный небный канал. Рис. 6. Очищенные щечные каналы. Рис. 9. Параллельная рентгенограмма после лечения. Рис. 10. Рентгенограмма после опера- ции другой проекции. Рис. 8. Вид дна полости зуба после обтурации гуттаперчей.Рис. 7. Припасовка гуттаперчевых штифтов. DT стр. 12