Dental Tribune Slovenian Edition

10 PRIHODNOST Plombe v enem kosu Sistem naših strokovnih pre- pričanj je zapletena mešanica nekaterih znanstveno potrjenih dejstev in verovanj, ki temelji- jo na čustvih. Kompozitne re- stavracije pri tem niso izjema. Vsi vemo, oz. bi morali vedeti, da se 4. generacija adhezivov (sistem več stekleničk) obnese bolje kot poenostavljeni ad- hezivni sistemi (ena steklenič- ka). Kjub temu pa je prevladal trend prodaje enostavnih adhe- zivnih sredstev in že pred nekaj leti potisnil v ozadje sisteme z več stekleničkami. Na podlagi znanstvenih dokazov, vsi vemo (oz. bi morali vedeti), da čim več plasti kompozita kot nane- semo in polimeriziramo, s čim manjšo možno intenziteto, čim daljši čas (v določenem razponu časa in intenzitete) ter čim bolj se izogibamo nanašanju viška in sledimo nagibu vrška, tem boljši je rezultat. Kljub temu večina zobozdrav- nikov po celem svetu še vedno nanaša kompozite v enem kosu, z veliko viška, jih polimerizira ka- kor hitro je mogoče in kasneje od- strani višek z brušenjem. Čemu? Ker tako zapravijo manj časa. V znanstveno podprti stomatolo- giji še vedno ostaja nepojasnje- no vprašanje koliko korakov je potrebnih v nanašanju plasti za dober rezultat in koliko polime- rizacijskih ciklov naj opravimo, če želimo biti učinkoviti in hkrati prihraniti čas ob tem, da smo do- bro opravili. Zato so kompoziti, ki jih lahko nanašamo v enem kosu, ki imajo zmanjšan kontrak- cijski stres, ki dovoljujejo dobro adaptacijo, ki imajo zadovoljivo globino polimerizacije in tako prihranijo čas, še vedno težko pri- čakovani materiali. Na tržišču je veliko materia- lov, ki poskušajo doseči ta cilj. Ti materiali večinoma poskušajo na- domestiti v dentin enem nanosu tekočega kompozita, tega pa mo- ramo v naslednjem koraku prekri- ti s plastjo univerzalnega kompo- zita. Večine opisanih materialov ne moremo nanesti brez vrhnje plasti, saj vključujejo velike delce polnila, kar slabša njihove lastno- sti poliranja in poveča njihovo izrabo in hrapavost površine do klinično nesprejemljivih rezulta- tov. Drugi sistemi so preveč tran- slucentni, kar izboljša svetlobno propustnost, vendar jim daje siv- kast odtenek. Šele pred nedavnim je postalo mogoče premagati ve- čino resnično številnih izzivov v razvijanju ustreznega materiala. Razmislek o lastnostih kon- vencionalnih kompozitov in polimerizacijskih luči, navaja k sklepom, da potrebujemo iz- boljšave na naslednjih podro- čjih: 1 – Da lahko kompozit nanesemo v enem kosu, mora biti globi- na, ki jo doseže polimerizacij- ska svetloba, namesto standar- dnih 2 mm, vsaj 4 mm. 2 – Podaljšan obdelovalni čas omogoča prilagoditev kompo- zita lastnostim kavitete, s če- mer se izognemo viškom. 3 – Ker je količina kompozita, ki ga polimeriziramo v enem ko- raku, večja, mora biti polime- rizacijska kontrakcija (posebej kontrakcijski stres) občutno zmanjašana. 4 – Omogočiti moramo hiter in enostaven dostop do vseh po- vršin, ki jih polimeriziramo posebej v pedodontiji in pri pacientih, ki težko odprejo usta ali imajo temporomandi- bularne disfunkcije. Omogo- čiti moramo tudi polimeriza- cijo v večjih kavitetah. Povečana globina polimerizaci- je ne sme temeljiti le na izjemni translucenci (manjša opačnost, večja prosojnost), saj previsoka translucentnost kvari estetski vi- dez plombe. Idealno bi bilo upo- rabiti nove iniciatorje ali njihovo kombinacijo, da bi pospešili po- stopek polimerizacije. Obdelovalni čas se zdi diame- tralno nasproten globini polime- rizacije, vendar ni. Z dodajanjem reakcijskih zaviralcev lahko zmanjšamo občutljivost za svetlo- bo s čimer podaljšamo obdeloval- ni čas brez vpliva na globino poli- merizacije. Slednji, tretji, izziv, ki ga mo- ramo premagati, je polimerizacij- ski stres. Kot sem omenil, tekoči kompozit ne more zadovoljiti teh zahtev, saj ima precej večjo pro- storninsko krčenje v primerjavi z univerzalnim kompozitom. Če- prav naj bi prostorninsko kr- čenje standardno znašalo manj kot 2%, te vrednosti pri tekočih kompozitih ne dosegajo vredno- sti nižjih od 3-3,5%, kljub temu, da vsebujejo velike delce polnila. Ti sicer zmanjšujejo krčenja, ven- dar povzročajo neželeno obrabo in hrapavost površine. Najboljši kandidat za kompozit, ki ga nana- šamo v enem kosu je univerzalni kompozit z izboljšavami in modi- fikacijami, katerega krčenje je že zmanjšano. Primer takega materi- ala je Tetric EvoCeram Bulk Fill. Globina polimerizacije je izbolj- šana z večjo translucenco pa tudi z dodatkom novega iniciatorja, ki reagira na modro svetlobo. Ta iniciator deluje kot pospeševalec polimerizacije. Razen tega je z do- datkom “inihibitorja občutljivosti na svetlobo” podaljšan obdelo- valni čas. Prostorninsko krčenje je zmanjšano pod 2%, kontrakcij- ski stres pa kontrolira dodatek za sproščanje stresa. Zato je ta novi kompozit pravi za izdelavo plom- be v enem kosu. Pomemben je tudi premer sve- tlobnega vodnika polimerizacijske luči. S premerom 10 mm lahko z lučjo Bluephase style polimerizi- ramo Tetric EvoCeram Bulk Fill v enem koraku tudi v večjih MOD kavitetah. Ker je vrh svetlobnega polnila po upogibu krajši, z lahko- to dosežemo tudi zadnje zobe pri otrocih in pacientih, ki manj od- prejo usta. Klinični primer: Mlada 28-letna pacientka je v našo ordinacijo prišla zaskrbljena zaradi hitrega propada plomb na zobeh 36 in 37. Klinični pregled je pokazal robno zabarvanje in premočno translucenco obsto- ječih kompozitnih plomb (slika 1). Po odstranitvi kompozita je postalo jasno, da je bila podlaga narejena iz materiala na osnovi cink-eugenola (slika 2). Pri tem je šlo za eno od prepričanj, o kate- rih je govora na začetku članka. Namen te tehnike je zmanjšati ko- ličino in debelino kompozita, da bi ga lahko nanesli v enem kosu, ali pa vsaj zmanjšali stres. Cink- -eugenolni materiali očitno niso prava izbira ker eugenol moti po- limerizacijo. Namestili smo Op- tradam (koferdam). Po zaključeni ekskavaciji in odstranitvi kariesa (slika 3a), smo finirali robove ka- vitete z 20 μm brusom (slika 3b). Nanesli smo samojedkajoč adhe- ziv (slika 4), počakali, da topilo izhlapi in ga svetlobno polimeri- zirali. Nato smo kot liner nanesli tekoči kompozit Tetric EvoFlow (slika 5). Nanj smo v enem kosu nanesli Tetric EvoCeram Bulk Fill (slika 6), ga oblikovali v ka- viteti upoštevajoč nagib vrškov in polimerizirali 10 s. Na slikah 7 in 8 je jasno prikazana prednost svetlobnega vodnika s skrajšanim vratom po upogibu. Sliki 7a in 7b prikazujeta običajne svetlob- ne vodnike, kakršne ima veliko polimerizacijskih luči. Sliki 8a in 8b pa prikazujeta nov 10 mm sve- tlobni vodnik na novi ergonomski polimerizacijski luči Bluephase Style Ivoclar Vivadent. Zob 37 je lažje dostopen in pacientki ni potrebno maksimalno odpreti ust in po nepotrebnem obremenjevati čeljustnih sklepov. Slika 9 prika- zuje končni rezultat po treh me- secih. Avtor: dr. Eduardo Mahn, Santiago, Čile Stanje pred posegom, neugodno zabarvanje pod kompozitom. Razkrita cink-eugenolna podlaga po odstranitvi kompozita. Ali so pripravljene na resničnost? 1 2 3a Ekskavacija (grob diamant) in finiranje kavitet (fini brus). 3b 4 Samojedkajoč adhezivni sistem. 5a Nanos tekočega kompozita 5b 6a 6b Tetric EvoCeram Bulk Fill kompozit, nanesen v enem kosu. 7 Neugoden položaj polimerizacijske luči pri polimerizaciji zaradi dolgega svetlobnega vodnika. Enostavna uporaba polimerizacijske luči Bluephase Style s krajšim svetlobnim vodnikom. 8 Končni rezultat po treh mesecih. 9