Dental Tribune Austrian Edition

ENDOTRIBUNE Austrian Edition · Nr. 12/2011 · 7. Dezember 2011 State of the Art 19 führen die provozierten Blutungen in die desinfizierte Pulpahöhle hinein zu Koageln, aus welchen wiederum Pro- teingerüste (protein scaffolts) entste- hen. Diese wiederum sind die Basis zur gewebsstrukturierten Regeneration.14 Von vielenAutoren wird außerdem der koronale Verschluss der frisch behan- deltenPulpahöhlemitMTA/PZalswei- tere wesentliche Erfolgskomponente aufgeführt.4,9,12,25 All diese Fallberichte haben aber nicht schlüssig erklären können, was wirklichzuderRevaskularisationbezie- hungsweise zu der regenerativen Neu- organisation des Pulpagewebes geführt hat. Einige Autoren vermuteten Reste von Pulpazellen, welche im nekroti- schenPulparaumüberlebthatten.23,33,37 AktuelleStudienhabenimTierversuch (Hundezähne) gezeigt, dass die Zellen, welche regeneratives Potenzial haben, vorwiegend aus den Parodontalliga- mentenstammen.12,37 Dieregenerierten Strukturen haben histologisch auch einige Ähnlichkeit mit Zement und Dentin,mehr als mit Pulpagewebe.Die ZunahmederDentinwandstärkeerfolg- te durch zementähnliche Ablagerungen (intrakanaläresZement).32 Trotz dieser Wissenslücken zeugen dievielenFallbeispielevoneinerhohen Erfolgsrate bei solchen regenerativen endodontischenBehandlungen.Esgibt nur wenige Fallberichte, die neben den ErfolgenauchvonMisserfolgenberich- ten. Jung et al.20 untersuchten neun nekrotische Zähne, bei denen mit NaOCl und Tri-Antibiotikapasten die Pulpahöhlen desinfiziert wurden. Bei vier dieser Zähne wurden vor demVer- schluss Blutungen induziert, bei fünf wurde darauf verzichtet. Dies in der Annahme,esseinochvitalesRestpulpa- gewebe vorhanden. Alle neun Zähne waren im Zeitraum der Nachkontrolle (fünf Jahre) asymptomatisch. Nur bei einem der Zähne aus der zweiten Gruppe (ohne induziertes Pulpakoa- gulum)wurderadiologischkeinverän- dertesWurzelwachstummitEinengung derPulpahöhlegefunden. Ding et al.11 untersuchten zwölf Zähne, bei denen das regenerative Prozedere mit Spülungen mit 5,25 % NaOCl begonnen wurde. Es kamen ebenfallsdieTri-Antibiotikapastenzum Einsatz. Bei sechs Patienten musste das Behandlungsziel revidiert werden. Schmerzen während der Induktion der Pulpablutung führten zu einem Wech- sel der Behandlungsmethode. Diese sechsZähnewurdenmiteinemapikalen MTAStoppversorgt. Cheuh et al.8 behandelten vier Zähne mit 2,5 % NaOCl und Ca(OH)2 und ohne Tri-Antibiotikapasten. Alle vier Zähne zeigten ein weitergehendes apikalesWurzelwachstum.DieAutoren bemerkten aber, dass Wachstum und AppositionvonDentinnurandenZahn- anteilen stattgefunden hatte, welche nicht in Kontakt mit Ca(OH)2 gekom- menwaren. Ebenfalls mit einem etwas anderen Behandlungsansatz arbeiteten Shah et al.28 Sie spülten 14 nekrotische, unreife Zähnemit2,5%NaOClsowie3%Was- serstoffperoxid. Als weitere medika- mentöse Einlage wurde Formokresol gewählt.13von14Zähnenzeigtendeut- liche regenerative Anzeichen (Dicken- wachstum,Längenzunahme). Erstaunlicherweise wurden nur in einemeinzigenFallEndodontie-unter- stützendeMaßnahmenmitUltraschall- gerätenbeschrieben.14 Eskamindiesem Behandlungsprotokoll auch zu einigen Misserfolgen.Es scheint so,als ob beim Einsatz von Ultraschallgeräten zur Steigerung der Wirkung der NaOCl- Spülung schädigende Einflüsse an den Dentinwändenmöglichseien.14,32 Es gibt auch Fallstudien, bei denen die herkömmliche Zusammensetzung der Tri-Antibiotikapaste (Ciprofloxa- cin, Metronidazol, Minocyclin) verän- dertwurde.ThomsonundKahler32 ver- wendeten statt des Minocyclin Amo- xicillin. In allen besprochenen Fällen wurdekeineVerfärbungderZähnefest- gestellt. Amoxicillin muss jedoch auf- grund seines hohen allergologischen Potenzials mit Vorbehalten eingesetzt werden. InVeröffentlichungenvonTrope34,35 , Turkistani und Hanno36 sowie Kim et al.21 wird das verfärbende Minocyclin (Tetracyclin) durch Cephalosporine (Cefuxim oder Cefaclor) ersetzt. Bei alldenhierbeschriebenenFällenwaren die regenerativen Prozesse erfolgreich undeswurdenkeineVerfärbungenfest- gestellt. Eine weitere Methode, um Verfär- bungen der Zahnkrone bei der klassi- schen Tri-Antibiotikamischung nach Hoshino (mit Minocyclin) zu vermei- denistes,dieKronevorderBehandlung innen im Arbeitskanal mittels Säure- ätztechnik und Dentinbonding mit Flowable-Compositzuversiegeln.24,25 Das provozierte Blutkoagulum wurde mit medizinischem Portland- zement (Medcem GmbH, Weinfelden, Schweiz) bedeckt.23 Im Gegensatz zu deminderLiteraturamhäufigstenzum Einsatz kommenden MTA Material ProRoot fehlt beim Med PZ das Rönt- genkontrastmittel Bismutoxid. Da- durch kommt es zu deutlich weniger Verfärbungen.5,30 Nachteilig jedoch ist die knapp dentinähnliche Röntgen- sichtbarkeit.30 Alle oben besprochenen Fallstu- dien zeigen jedoch, dass ausführlichere klinische Studien (z.B. randomized clinicaltrial)unterstandardisiertenBe- dingungen noch fehlen und dringend notwendigsind.DieAmericanAssocia- tion of Endodontists hat eine Daten- bank für regenerative endodontische Behandlungsverläufe eröffnet.1 Durch die Auswertung von deutlich mehr Behandlungsfällen erhofft sich die AAE eine breitere wissenschaftlichere Grundlage für zukünftige Behand- lungs-Guidelines. Die Herstellung der Tri-Antibioti- kapasten wird in allenVeröffentlichun- gen ähnlich beschrieben.Es werden die drei Grundstoffe als Originalmedi- kamente eingekauft. Von jeder Einzel- substanz wird jeweils eine Tablette ge- mörsert, wovon dann die jeweils not- wendigen Mengen abgewogen werden (Ciprofloxacin 250 mg, Metronidazol 500 mg, Minocyclin respektive dessen ErsatzCefuoximoderCefaclor500mg). DieseDosiswirdmitderMacrogol/Pro- pylenglykol-Mischung dann direkt vor der endodontischen Applikation an- gemischt. Über die Aufbereitung des Gleit- und Penetrationsmittels wird in keinerVeröffentlichungGenaueresaus- gesagt. Diese komplizierten Vorberei- tungen bedürfen vonseiten der Zahn- ärzte einiges an pharmakologischem Fachwissen. Auch bleibt der Hauptteil der drei Antibiotika-Originalverpa- ckungen übrig.Dies verteuert den Ein- satz dieser regenerativen endodonti- schenMethodeimAlltagerheblich.Seit September 2010 können bei einem kommerziellen Anbieter von Medizin- produktendieTri-Antibiotikapastenin den verschiedensten Zusammenset- zungen als Einzelportionen per Rezept geordertwerden(TreVitaMix,Medcem GmbH, Weinfelden, Schweiz).24 Das Tri-Mixpulver ist als Einzelportion aus Reinsubstanzen gemischt und das Mischmittel (Macrogol/Propylengly- kol) wird in einer kleinen Einzeltube mitgeliefert. Dies ermöglicht den Ein- satzdieserwirkungsvollenBehandlung auchineinernormalenZahnarztpraxis. Schlussfolgerungen In der Literatur werden regenera- tive, endodontische „Revitalisierungs- behandlungen“ bei Frontzähnen und Prämolaren beschrieben. Typisch sind Behandlungen nach Traumata,wenn es an solchen jungen Zähnen mit offenen Apizes zu Nekrosen kommt. Die Veröf- fentlichungen zu dieser Methode, zum größten Teil Case reports, sprechen da- bei von einem Paradigmawechsel. Dies stimmt in der Tat, denn jetzt ist es mit dieser Behandlungsmethode möglich, solche Zähne weiter „reifen“ zu lassen und dadurch deren Überlebensprog- nose deutlich zu verbessern. Durch Wurzelreifung sinkt das Risiko einer Wurzelfraktur und durch eine Apexbil- dung sind spätere endodontische Be- handlungendeutlichvereinfacht.Heute ist diese Behandlungsmethode soweit entwickelt,dassauchdenPraktikernre- generative endodontische Maßnahmen empfohlen werden können. Entschei- dend für eine Behandlungsprognose ist der erste Behandlungsschritt. Wird als ErsteinlageCa(OH)2verwendetundwer- dendieWurzelkanalwändemechanisch aufbereitet, verschlechtert sich die Pro- gnose für eine erfolgreiche regenerative Behandlung deutlich. Ein weiteres Kri- terium für eine gute Prognose solcher Behandlungsabläufe ist auch ein richtig induziertes, das Pulpakavum vollstän- dig ausfüllendes Blutkoagulum. Kann einsolchesnichtgeneriertwerden,muss auf die herkömmliche Weise ein MTA- PlugamoffenenApexplatziertwerden. Für die Behandler stellt sich damit das Problem, den richtigen Behand- lungsweg zu wählen und diesen Vor- schlagmitallenVor-undNachteilenso- wie allen möglichen Problemen dem Patientenauchzukommunizieren.Wie in dem oben beschriebenen Behand- lungsablauf gezeigt wurde, steht heute ein modernes Behandlungskonzept für unreife, gangränöse Zähne zur Verfü- gung. Ob das verfärbende Minocyclin dauerhaft und mit gleichem Erfolg durch ein Cephalosporin ersetzt wird, zeigt sich in der Zukunft. Im Moment mussderZahnarztentscheiden,welches Antibiotikum er in den Tri-Mixpasten einsetzt. Für die endodontischen Ge- sellschaften bedeutet dies, dass sie ihre Richtlinien ständig den sich schnell ändernden Entwicklungen anpassen müssen. Dies zum Wohle unsererPatienten. Erstveröffentlichung:EndodontieJournal2/11 ET Name, Vorname Firma Straße PLZ/Ort E-Mail Unterschrift ¢ Poster-Quartett alle 4 Poster für 89 € zzgl. MwSt. + Versandkosten Antwort per Fax +49 341 48474-290 oder per Post an OEMUS MEDIA AG, Holbeinstraße 29, 04229 Leipzig, Deutschland COMIC-POSTER FÜR DIE PRAXIS Motiv 1 Ja, ich möchte ein/mehrere Poster bestellen: (bitte Zutreffendes ankreuzen) Ab sofort ist unter dem Motto „Schöne Zähne mit Biss – Ihr Zahnarzt“ eine neue Hochglanzposter-Reihe mit witzigen Comic-Motiven erhältlich. Comics als Praxisdekoration?! Nach dem großen Erfolg der ersten Hoch- glanzposter-Trilogie „Schöne Zähne – Schönes Lächeln“ mit Cover-Motiven der Fachzeitschrift cosmetic dentistry, die sich außerordentlich großer Beliebtheit erfreut und die auch weiterhin erhältlich ist, bietet die OEMUS MEDIA AG ab sofort eine komplett neue Poster-Reihe zur kreativen Praxis- gestaltung an. Diesmal sind es vier lustige Comic-Poster mit den Motiven Hund, Katze, Haifisch und Vampir, die in der gewohnt hochwertigen Qualität als Hochglanzposter im A1-Format (594x840mm) erhältlich sind. Das Einzelposter ist zum Preis von 29 € und das Poster-Quartett für 89 € jeweils zzgl. MwSt. + Versandkosten erhältlich. Bestellung auch online möglich unter: grasse@oemus-media.de Hinweis: Die Ware ist vom Umtausch ausgeschlossen. Motiv 2 Motiv 3 Motiv 4 jeweils für 29 € zzgl. MwSt. + Versandkosten DTAT11/12 Bestellformular ANZEIGE Dr.med.dent.RichardSteffen richard.steffen@zzm.uzh.ch Dr.med.dent.CarolineMoret caroline.moret@zzm.uzh.ch Dr.med.dent.HubertusvanWaes hubertus.vanwaes@zzmk.uzh.ch Klinik für Kieferorthopädie und Kinderzahnmedizin, Zentrum für Zahnmedizin Universität Zürich Plattenstr.11,8032 Zürich Schweiz Kontakt