Dental Tribune Italian Edition

20 Speciale Italian EditionAnno IV n. 3 - Dicembre 2011 HT pagina 19 attitudine del paziente alla sopportazione del fastidio, richiedono un intervento radi- cale consistente nel trattamento canalare dell’elemento dentale. Accanto al nostro trattamento, come già accennato, è necessario che il paziente segua delle nor- me igieniche domiciliari consi- stenti nell’evitare il contatto con agenti scatenanti la sintoma- tologia, nell’evitare il consumo di agenti disgreganti lo smear layer o le pellicole minerali che si formano in seguito ai nostri trattamenti. Il trattamento topico dell’iper- sensibilità dentinale può preve- dere la prescrizione di preparati che il paziente applica e utilizza al proprio domicilio oppure l’im- piego di preparati/soluzioni che richiedono però un trattamento professionale alla poltrona odon- toiatrica. Possiamo quindi così riassu- mere il trattamento dell’iper- sensibilità dentinale: Applicazione topica sulle aree ipersensibili di agenti terapeutici desensibilizzanti. Riguardo l’applicazione topica di agenti desensibilizzanti sulla dentina esposta e ipersensibile possiamo riconoscere: 1.agenti capaci di ridurre l’ec- citabilità delle fibre nervose, “Ad” già considerate in pre- cedenza come responsabili della trasmissione dell’im- pulsonervosodolorificoderi- vante dallo stiramento del prolungamento dell’odonto- blasta. Gli agenti capaci di svolgere questa azione sono prevalentemente i sali di potassio “K+” quali nitrato di potassio (KNO3) e cloruro di potassio (KCl). Il principio fisiologico d’azione consiste nell’evitare la ripolarizzazione del ter- minale nervoso “Ad” che, in questo modo, non è più in grado di generare impulsi nervosi dolorifici anche in presenza di importanti sti- moli evocativi l’ipersensibi- lità dentinale. Per far capire meglio il concetto si può dire cheladeformazionedeimec- canocettori pulpari, come conseguenza dell’applicazio- ne dello stimolo evocativo, non è in grado di provocare la stimolazione delle termi- nazioni nervose collegate ai recettori e quindi non viene prodotta alcuna sintomato- logia dolorosa. Nel 1996 il Council on dental therapeu- tics of the american dental association accettò l’impie- go di paste dentifricie con- tenenti il 5,0% di nitrato di potassio (KNO3) come mezzo per la terapia sinto- matica dell’ipersensibilità dentinale. Nel 1991 la food and drugs administration riconobbe la sicurezza e l’ef- ficacia dei dentifrici a base di sali di potassio per il trat- tamento topico dell’ipersen- sibilità dentinale. Poulsen et al.(5) hanno condotto una revisione sistematica in merito all’efficacia dei den- tifrici a base di nitrato di potassio (KNO3) verso den- tifrici che contenevano altri principi attivi o verso paste dentifricie placebo prive di agenti ritenuti in grado di ridurre il fastidio legato all’ipersensibilità dentinale. Alcuni degli studi inclusi nella revisione evidenzia- rono una discreta efficacia del sale di potassio nel solle- vare il paziente dal fastidio legato all’applicazione dello stimolo evocativo. Gli auto- ri sottolineano però anche come il numero esiguo di pazienti considerati nella revisione e la variabilità nella metodologia impie- gata per la determinazione della sintomatologia doloro- sa provocata porta alla con- siderazione che non esistono forti evidenze scientifiche che supportano l’impie- go dei dentifrici a base di (KNO3) per il trattamento sintomatico dell’ipersensibi- lità dentinale. Inoltre è possibile che i sali di potassio non siano in grado di raggiungere effi- cacemente la profondità del tubulo dentinale dove risiedono le fibre nervose collegate al prolungamento dell’odontoblasta. A questo proposito sem- bra che l’efficacia dei sali di potassio sia maggiore in presenza di aree dentina- li esposte e profonde dove, per definizione, il diame- tro dei tubuli è maggiore e quindi appaiono maggior- mente penetrabili da parte delle sostanze. Non bisogna poi dimenticare che esiste anche un fisiologico out- flow di fluido pulpare verso la cavità orale che si oppo- ne alla diffusione dei sali di potassio verso la profondità del tubulo. 2.Agenti capaci di ridurre/ obliterare il lume tubulare, capaci di obliterare o ridur- re il lume dei tubuli della dentina esposta, riducendo quindi la permeabilità den- tinale e limitare il flusso di fluido pulpare responsabile, come visto, dello scatena- mento della sintomatologia dolorosa allo stimolo evoca- tivo. Riconosciamo quindi: a.Fluoruri, il cui principio attivo è rappresentato dal- lo ione fluoro (F-) in gra- do di reagire con il calcio (Ca++) presente nel flui- do pulpare e portare alla formazione di cristalli di fluoroapatite e fluoruro di calcio. Questi ultimi, essendo poco solubili nella saliva, tendono a precipi- tare nel lume tubulare e occludere lo stesso. Tra i preparati a base di fluo- ro impiegati allo scopo ritroviamo i dentifrici a elevata concentrazione di fluoro (fluoruro di sodio, monofluorofosfato di sodio, fluoruro stannoso, fluoruro amminico); gel a base di fluoruro stannoso, Miller et al.(6) hanno evi- denziato come l’impiego di un gel contenente fluo- ruro stannoso allo 0,4% applicato topicamente sulle aree ipersensibili (tre applicazioni/dì per due settimane) provoca una decisa riduzione della sintomatologia dolorosa riconducile all’occlusio- ne del sistema dei tubu- li dentinali ivi presenti. Collutori a base di fluoro (fluoruro di sodio, fluoru- ro amminico). b.Ossalati: il meccanismo d’azione di questi agenti si basa su uno scambio ioni- co che si instaura tra gli elementi metallici con- tenuti nell’ossalato origi- nale (potassio, alluminio, ferro) e gli ioni calcio (Ca++) presenti nel flu- ido pulpare. In pratica lo ione calcio (Ca++) prende il posto degli ioni metalli- ci dell’ossalato, portando alla formazione di ossa- lato di calcio che, essendo poco solubile nella saliva, si deposita sulla superficie dentinale esposta e forma un sottile strato cristalli- no capace di occludere il lume dei tubuli dentinali esposti. c. Glutaraldeide: consiste in un trattamento professio- nale dell’ipersensibilità dentinale, nel senso che richiede una o più seduta nello studio odontoiatrico ove il clinico applica sulle aree dentinali ipersensibi- li una soluzione a base di glutaraldeide. Il principio sfruttato vede una rea- zione tra la glutaraldeide e l’albumina sierica con- tenuta nel fluido pulpare determinando la coagula- zione di quest’ultima e la sua precipitazione in for- ma solida all’interno del tubulo. La precipitazione dell’albumina coagulata determina l’ostruzione del lume tubulare con con- seguente riduzione della permeabilità dentinale e quindi della sintomatolo- gia dolorosa. d.Sistemi adesivi smalto dentinali: le procedure adesive ai tessuti duri del dente possono risultare estremamente efficaci per iltrattamentodelfastidio/ dolore legato all’ipersensi- bilità dentinale. Il princi- pio non discosta da quello utilizzato per ottenere un intimo contatto tra i tes- suti cavitari e la resina composita da ricostruzio- ne, ovvero la formazione dello strato ibrido dentina- resina. La formazione di uno strato ibrido resinoso a livello delle aree denti- nali ipersensibili tende a obliterare gli orifizi tubu- lari aperti attraverso la formazioni di propaggini resinose chiamate resin tags. I resin tags impediscono il flusso di fluido pulpare attraverso il sistema dei tubuli e quindi lo stira- mento dei meccanocettori all’applicazione dello sti- molo evocativo. Partico- larmente efficaci si sono mostrati quei sistemi adesivi che non preve- dono l’impiego dell’acido ortofosforico per il con- dizionamento acido della dentinainquantoquest’ul- timo tende a rimuovere in modo considerevole la componente minerale del- la dentina, aumentando così la pervietà dei tubuli che potrebbero divenire poi difficili da sigillare e obliterare con l’applica- zione del sistema adesivo. La scelta, preferibilmente, dovrebbe ricadere su siste- mi adesivi self-etch non particolarmente aggres- sivi (si parla di mild-self etch essendo dotati di un pH di circa 2) che sono in grado di demineralizza- re in modo contenuto la superficie dentinale senza determinare “svasatu- re” eccessive degli orifizi tubulari. Ancora, è prefe- ribile affidarsi a sistemi self-etch non semplificati ovvero che prevedono l’ap- plicazione della soluzione self-etching primer e suc- cessivamente della resina fluida o bonding. Norme e istruzioni domiciliari che il paziente deve seguire per evitare che la manifestazione pos- sa ripresentarsi frequentemente. Accanto alla terapia prescrit- ta o applicata dall’odontoiatra per il trattamento dell’ipersen- sibilità dentinale, il paziente deve seguire alcuni consigli per evitare che la manifestazione dolorosa possa ripresentarsi con frequenza. Bisogna sottolineare che l’ipersensibilità dentinale spes- so tende a ripresentarsi nel cor- so della vita proprio perché il sigillo dei tubuli della dentina esposta può non essere perma- nente. Probabilmente l’utilizzo dei sistemi adesivi smalto-den- tinali è la procedura clinica che permette una maggior predici- bilità nel trattamento in quanto lo strato ibrido dentina-resina che si forma è sicuramente più stabile rispetto ai precipitati di fluoro e ossalato. Non bisogna poi dimenticare che l’organo pulpo-dentinale tende a mette- re in opera processi reattivi che tendono a obliterare spontanea- mente i tubuli tramite la forma- zione di dentina sclerotica. Lo strato o i precipitati mine- rali che si formano in seguito all’impiego dei preparati a base di fluoro o ossalato possono esse- re facilmente rimossi in seguito all’applicazionediunagenteero- sivo. Per tale motivo il paziente “ipersensibile” e trattato con questi preparati deve essere informato nell’evitare l’assun- zione di bevande o alimenti a basso pH e quindi con potenzia- le erosivo quali agrumi, succhi di agrumi e bevande carbonate prima descritte. La disgregazio- ne del “delicato” agglomerato minerale di fluoruro di calcio o ossalato di calcio determina la ricomparsa della sintomatologia dolorosa in seguito all’applica- zione dello stimolo evocativo. Stefano Daniele 1. Holland et al.: J. Clinical Periodontology. 1997;24:808-813. 2. Brännstrom: J. Dent. 1964;43:619-625. 3. Matthews et al.: Arch. Oral. Biol. 1994;39 suppl.87-95. 4. Carrassi A, Rimodini L, Baroni C.: J. Clin. Periodontol. 1995;22:899- 902. 5. Poulsen et al.: Cochrane Database Syst. Rev. 2006 Jul 19;3:CD001476 6. Miller et al.: Arch. Oral. Biol. 1994;39 suppl.151S. Bibliografia Quindici anni di collaborazione didattica Italia-Usa all’Università di Buffalo Scaturiti dalla profonda amicizia che lega Joseph Margarone II, già Direttore del Dipartimento di Oral and Maxillofacial Surgery a Ugo Covani, ricorrono quest’anno i 15 anni dei corsi estivi per odontoiatri e igienisti dentali italiani in programma all’Università di Buffalo. L’Università nasce come Ateneo priva- to nel 1864, ma dal 1962 diviene università pubblica dello Stato di New York, la più grande di tutto il nord-est degli Stati Uniti, da New York fino al New England. Nella Carnegie Classifica- tion of Institutions of Higher Education, che comprende tutte le università americane, è stata accreditata al massimo livello per la ricerca e come tale, ammessa nel 2011 nella National Scien- ce Foundation. Nell’arco dei 15 anni numerosi professionisti e docenti italiani vi si sono avvicendati arricchendo la prepara- zione e mettendo a confronto le loro tecniche con la realtà avan- zata degli Usa. Non è un caso che in questa università abbiano fatto tappa un numero rilevante di docenti d’igiene dentale ita- liani, grazie anche all’appassionata dedizione che Ugo Covani e Annamaria Genovesi hanno profuso nell’organizzazione in questi anni, coadiuvati, più di recente, da Antonio Barone e da Olivia Marchisio. La 15° edizione ha visto inoltre la partecipa- zione anche di un gruppo di cinque odontoiatri spagnoli, coinci- sa quindi con l’allargamento dei corsi a una nuova dimensione europea. Da segnalare anche il ruolo della Sweden & Martina, che nei 15 anni ha sostenuto da vicino l’organizzazione e svi- luppato solidi rapporti aziendali con l’Università di Buffalo e il Dipartimento di chirurgia maxillofacciale. I corsi per igienisti dentali sono stati caratterizzati in questi ultimi anni, anche da vari approfondimenti presso la Scuola di Igiene dentale dell’Erie Community College, correlata al sistema universitario dello Stato di New York. Grazie alla fattiva collaborazione di Carla Beneduce, docente italiana, la scuola appare particolarmente dotata di attrezzature didattiche e simulatori per esercitazioni pratiche.