Dental Tribune Italian Edition

18 Speciale Italian EditionAnno IV n. 3 - Dicembre 2011 HT pagina 15 Ancora, le perdite di sostan- za dura del dente a livello cervicale (non carious cer- vical lesions “nccl”) alcune volte si possono complicare con l’insorgenza di mani- festazioni d’ipersensibilità dentinale. 3.Esposizioni di dentina radi- colare: l’esposizione della dentina radicolare propria- mente detta, intendendo quella distante alcuni mil- limetri dalla giunzione smalto-cemento, si posso- no verificare in seguito a cospicue perdite di attacco legate a malattia paro- dontale non intercettata e trattata adeguatamente, così proprio come conse- guenza della terapia ezio- logia della malattia stessa. Gli interventi causali di scaling e root-planing non solo rimuovono meccanica- mente il cemento radicola- re esponendo la superficie dentinale, ma la loro effi- cacia si manifesta anche con la riduzione dello stato infiammatorio ed edemato- so dei tessuti parodontale e quindi lo spostamento api- cale degli stessi. Proseguendo, un approc- cio chirurgico al problema parodontale è spesso causa di esposizioni di dentina radi- colare, così come lo è, per definizione, l’intervento osteo- resettivo per l’eliminazione dei difetti ossei o per l’allungamen- to di corona clinica del dente. Meccanismo eziopatogenetico dell’ipersensibilità dentinale. Numerose sono state le ipotesi avanzate per cercare di spiega- re perché la dentina esposta che viene a contatto con un parti- colare stimolo evochi sintoma- tologia dolorosa. Sicuramente il motivo è da ricercare nella particolare conformazione isto- logica della dentina che, a dif- ferenza degli altri tessuti duri del dente, è un tessuto permea- bile ai fluidi per la presenza del sistema dei tubuli dentinali. I tubuli dentinali mettono in comunicazione l’ambiente ora- le con l’organo pulpo-dentinale e quindi anche con le termi- nazioni nervose a esso collega- te. Bisogna considerare che i tubuli dentinali non sono vuoti ma appaiono occupati sia dai prolungamenti citoplasmati- ci del corpo degli odontoblasti, sia dalle terminazioni nervose provenienti dai plessi nervosi pulpari e da un fluido, che ha la stessa composizione chimica dei liquidi extracellulari, chiamato fluido pulpare. Proprio sul concetto della permeabilità dentinale si rie- sce a spiegare l’eziopatogenesi dell’ipersensibilità dentinale attraverso la teoria idrodinami- ca di Brännstrom(2) . L’applicazione alla denti- na esposta all’ambiente orale di uno stimolo evocativo (per esempio freddo) può provocare un rapido spostamento di fluido pulpare all’interno del sistema dei tubuli dentinali. Il verso di L’ipersensibilità dentinale Dentina coronale Dentina cervicale Dentina radicolare 1. Fratture dentali coinvolgenti lo spessore dentinale medio profondo 1. Discontinuità a livello della giunzione smalto- cemento “Cej” 2. Recessioni gengivali legate al biotipo parodon- tale sottile 3. Recessioni gengi- vali legate a malattia parodontale con perdita di attacco 4. Lesioni non cariose del terzo cervicale “nccl” 1. Perdite di attacco ome conseguenza della malattia parodontale non intercettata/trattata 2. Scaling e root planino 3. Intervento di chirurgia osteo-resettiva Tab. 1 - Condizioni che possono portare all’esposizione di tessuto dentinale suscettibile a fenomeni di ipersensibilità dentinale. Figg. 1, 2 - Esposizione di dentina cervicale e radicolare come conseguenza di recessione gengivale legata a biotipo sottile e chirurgia osteo-resettiva rispettivamente. Fig. 3 - Rappresentazione grafica della teoria idrodinamica di Brännstrom. tale flusso può essere in senso centrifugo (ovvero dalla polpa verso l’esterno) oppure, anche se meno frequentemente, in sen- so centripeto (ovvero dall’am- biente orale verso la polpa). Lo spostamento del fluido pulpare induce delle modificazioni di forma di particolari recettori (meccanocettori) che accompa- gnano, per un breve tratto, il prolungamento dell’odontobla- sta all’interno del tubulo den- tinale. Tali recettori sarebbero in grado di trasdurre il segnale “deformazione” in impulso ner- voso dolorifico che viene con- dotto al plesso nervoso pulpare (plesso di Raschow) attraverso delle fibre mieliniche ad alta velocità di conduzione chiama- te A-delta “Ad”. La stimolazione delle fibre “Ad” sembra essere correlata alla sintomatologia dolorosa acuta di origine odontogena tra cui anche quella dell’ipersensi- bilità dentinale. Stimoli evocativi dell’ipersensibilità dentinale Con il termine stimolo evo- cativo si intende qualsiasi evento in grado di scatenare la sintomatologia dolorosa lega- ta all’ipersensibilità dentinale. Secondo i principi della teoria di Brännstrom, diventa evoca- tivo sulla dentina un qualsiasi stimolo idoneo a provocare un flusso di fluido pulpare attra- verso il sistema dei tubuli den- tinali. Riconosciamo quindi: 1.Stimoli termici: stimoli di natura fisica che compren- dono freddo e caldo. Freddo: l’applicazione di uno stimolo refrigerante sulla dentina esposta è con- siderato quello in grado di indurre più rapidamente e intensamente la mani- festazione dolorosa legata all’ipersensibilità dentinale. Ilmotivoèdaricercareinun rapido spostamento di flui- do pulpare verso la sorgente che genera il freddo al fine di compensare la riduzione di volume che quest’ultimo subisce quando viene raf- freddato. Lo spostamento di fluido pulpare e il con- seguente stiramento del prolungamento dell’odon- toblasta e dei recettori a lui collegati avviene quindi in senso centrifugo e termina quando i due compartimen- ti, ovvero quello pulpare e quello orale, hanno ristabi- litol’equilibriotermicoedei loro volumi di fluido pulpa- re. All’anamnesi specifica odontoiatrica il paziente riferisce il dolore quando i suoi denti vengono a con- tatto con delle bevande/ cibi freddi, quando pratica le manovre di igiene orale domiciliare usando l’acqua fredda oppure alla semplice inspirazione dell’aria con la bocca durante i mesi inver- nali. Caldo: se sulla dentina esposta viene applicato uno stimolo che possiede una temperatura superiore a quella corporea si assiste a uno spostamento di fluido pulpare dall’ambiente orale verso l’organo pulpo-den- tinale. In generale però lo stimolo termico caldo è in grado di generare una sin- tomatologia dolorosa meno intensa rispetto allo stimolo freddo. Matthews et al.(3) riferisco- no che il flusso di fluido pulpare che si instaura, in senso centripeto, verso la polpa in seguito all’applica- zione di uno stimolo caldo avviene molto lentamen- te ed è quindi incapace di determinare una brusca e considerevole deformazione dei meccanocettori collega- ti al prolungamento odon- toblastico. 2.Stimoli osmotici: l’ap- plicazione di uno stimo- lo iperosmotico, rispetto all’osmolarità del fluido pulpare, sulla dentina espo- sta induce la sintomatologia dolorosa dell’ipersensibilità dentinale. In questo caso si assiste a un flusso di fluido pulpare che proviene dal- la polpa (centrifugo) con l’obiettivo di diluire l’agen- te iperosmotico presente sulla superficie del dente. L’agente iperosmotico che per definizione è in grado di indurre il dolore dell’iper- sensibilità dentinale è rap- presentato dallo zucchero e dalle soluzioni zuccherate. Il dolore riferito dal pazien- te non è così intenso come quello avvertito in seguito all’applicazione del freddo ma è peculiare osservare che tale fastidio permane per un periodo di tempo più lungo, ovvero fino a quando la sostanza zuccherina non è stata diluita dal fluido pul- pare e quindi si è ristabili- to l’equilibrio osmotico tra il compartimento pulpare e quello orale. Proprio per tale caratteristica può capi- tare che il fastidio avvertito dal paziente venga riferito come “simile a quello della carie”, condizione che viene poi esclusa dall’odontoiatra durante la visita e l’inda- gine radiografica endorale contestuale. L’esclusione di patologia cariosa indi- rizza lo specialista verso la diagnosi di ipersensibi- lità dentinale, soprattutto se l’anamnesi associa alla sintomatologia dolorosa altri stimoli evocativi tipici dell’ipersensiblità come per esempio quelli termici. 3.Stimoli evaporativi: l’appli- cazione di un getto d’aria sulla dentina esposta evoca il dolore dell’ipersensibilità e rappresenta, attraverso il soffio della siringa aria- acqua del riunito, il metodo più utilizzato clinicamente per fare diagnosi di dentina ipersensibile. Il meccani- smo è simile ai precedenti, nel senso che il getto d’aria induce evaporazione di flu- ido pulpare dalla superficie dentinale esposta con con- seguente richiamo di altro fluido dalla polpa per rista- bilire l’equilibrio di volume. La sintomatologia doloro- sa avvertita dal paziente è proporzionale all’intensità del getto d’aria applica- to sulla dentina esposta e inversamente relazionata alla distanza esistente tra questa ultima e la sorgente del getto d’aria. Figg. 4a, 4b - Stimoli evocativi l’ipersensibilità dentinale: le bevande fredde e le sostanze zuccherate. Fattori favorenti la comparsa della sintomatologia dolorosa Si è detto che affinché si pos- sa verificare la manifestazione dolorosa dell’ipersensibilità den- tinale è necessario avere del- la dentina esposta agli stimoli evocativi dell’ambiente orale. Difatti non è infrequente osser- vare della dentina esposta non ipersensibile oppure della den- tina esposta che presenta mani- festazioni di ipersensibilità in modo discontinuo nel tempo. Il motivo è da ricercare nel fatto che affinché ci sia ipersensibili- tà la dentina non solo deve esse- re esposta all’ambiente orale ma il sistema dei tubuli dentinali deve risultare pervio. La sinto- matologia dolorosa compare solo se viene a instaurarsi, come si è visto, un flusso di fluido pulpare attraverso la dentina ed è quindi necessario che le due estremità del tubulo dentinale siano per- vie sia verso i tessuti pulpari sia verso l’ambiente orale rispetti- vamente. Questo concetto è estrema- mente importante perché non solo permette di comprendere a fondo il meccanismo eziopa- togenetico dell’ipersensibilità dentinale ma viene sfruttato, come vedremo, per il tratta- mento terapeutico della mani- festazione. Dunque il concetto che bisogna considerare è quello della permeabilità dentinale. Una dentina esposta che ha subi- to processi di “reazione” e mi riferisco alla dentina sclerotica presenterà una obliterazione, a opera di aggregati minerali, del sistema tubulare e quindi bas- sa permeabilità. Una dentina con simili condizioni istologi- che (apprezzabili clinicamente attraverso un colore giallo mar- rone) difficilmente presente- rà fenomeni di ipersensibilità dentinale anche per esposizioni considerevoli. Clinicamente questa condi- zione si rende manifesta nei processi di usura dello smalto occlusale in seguito a parafun- zione masticatoria oppure a sul fondo di cavità delle lesioni non cariose del terzo cervicale (nccl). HT pagina 19