Dental Tribune Netherlands Edition

9Excerptdental tribune - netherlands editionnovember 2011 de kleurcodering van de kracht- concentraties in grootte, vorm en kleur als de occlusale krach- ten veranderen (afb. 7). Warmere kleuren geven grote kauwkrach- ten aan, terwijl de donkere kleu- ren de kleinere krachten laten zien (afb. 9). DE BEPERKINGEN VAN ARTICULATIEPAPIER Clinici werken routinematig met articulatiepapier om de aanwe- zigheid van occlusale contacten, hun krachten en de momenten van contact te visualiseren. Zij bepalen of er sprake is van hoge kauwkrachten op basis van hun subjectieve oordeel van articu- latiepapier. In de tandheelkunde zijn er veel voorstanders van het gebruik en de werking ervan.10, 12-16 De uiterlijke kenmerken van ar- ticulatiepapier zijn gebaseerd op: a)de grootte van de markering: grote markeringen zouden gro- tere krachten aangeven; kleine, lichte markeringen tonen de kleinere krachten; b)de relatieve kleurdiepte en in- tensiteit van de inktmarkering: hoe donkerder de markering en/of de kleurintensiteit, hoe groter de kracht; hoe lichter de markering, hoe kleiner de kracht; c) de aanwezigheid van de cirkel- of halvemaanvorm: deze vor- men geven aan dat het contact krachtig is, omdat deze con- tacten geen inkt in het midden hebben (afb. 10). Ondanks de hardnekkigheid van de hierboven vermelde ‘klinische overtuigingen’ is er geen weten- schappelijk bewijs dat deze ui- terlijke kenmerken de relatieve krachten van de occlusale con- tacten feitelijk weergeven.7-11 On- derzoeken naar articulatiepapier zijn consequent in hun conclusies dat occlusale krachten niet op een betrouwbare manier kunnen worden bepaald op basis van hun grootte of kleur. Daarnaast heeft geen enkel onderzoek aangetoond dat articulatiepapier de momen- ten van contact kan laten zien.7-11 Afbeelding 11a toont duidelijk de beperkingen van articulatie- papier in het weergeven van de kauwkrachten en bewijst dat de klinische overtuiging dat articu- latiepapier grote kauwkrachten kan indiceren, op onjuiste aan- namen is gebaseerd. Er zijn drie grote markeringen aanwezig op element #16 en klei- ne krassende markeringen op het mesiale vlak van element #17. Let op het aan licht blootgestel- de dentine op element #17, bij de krassende rode markeringen. De donkere vlekken op element #16 suggereren dat er grote kauw- krachten aanwezig zijn. De arts is in ieder geval ‘geïndoctrineerd’ te geloven dat dit het geval is. Af- beelding 11b toont de tegenafdruk met grote zwarte markeringen op element #46 en lichtere op ele- ment #47. De gegevens uit de T-Scan la- ten zien dat de kleine contacten op het mesiale vlak van element #17 eigenlijk een gebied vormen van extreme occlusale kracht en de naburige drie grote, donke- re markeringen op element #3 in feite drie regio’s van zeer lage oc- clusale kracht zijn (afb. 12). Merk op dat element #17 maar liefst 48% inneemt van de rechterkant van de boog, de helft van de totale occlusale krachten. Dit verklaart waarom er blootgesteld dentine zichtbaar is. Jarenlang onopge- merkt gebleven occlusale over- belasting van dit element (en het tegenoverliggende element #47) hebben het glazuur aangetast, terwijl het glazuur van element #16 met zijn zeer grote, donkere markeringen intact is. Vergeleken met de resultaten van de T-Scan III wordt duidelijk dat articulatiepapier op geen enke- le manier de occlusale krachten weergeeft. Een digitale occlusie- analyse illustreert de ware aard van het occlusale contact. Dit biedt klinisch inzicht in de mate waarin articulatiepapier de oc- clusale krachten aantoont. Als de arts zich had laten leiden door de resultaten van het arti- culatiepapier, zou deze met het oog op vermindering van de oc- clusale overbelasting duidelijk de verkeerde elementen hebben aan- gepast. Dit voorbeeld laat zien dat de ogen van de clinicus en de markeringen van het articu- latiepapier niet op een betrouw- bare wijze de occlusale krachten weergeven. Een digitale occlusie- analyse verduidelijkt welke mar- keringen zodanig moeten worden behandeld dat de arts de juiste beslissingen neemt over de con- tacten die werkelijk krachtver- mindering vereisen. Daarom is de T-Scan III-techno- logie de essentie van MICD met betrekking tot tandheelkundige occlusie. Een arts behandelt al- leen wat moet worden behandeld, en moet niet willekeurig occlu- sale aanpassingen uitvoeren die met het blote oog zijn beoordeeld op basis van articulatiepapier- markeringen. Deze beoordelings- methode is zo foutgevoelig dat de resultaten altijd invasiever zullen zijn dan wanneer de arts de digi- tale occlusietechniek op de juiste manier toepast. DIGITALE OCCLUSALE-ANALYSE VOOR EEN CASUS MET ZES ANTERIEURE VENEERS De kauwkrachten en contact- momenten van alle elementen, zowel statische als functione- le, kunnen precies worden aan- gepast wanneer de correcties worden geleid door een digitale analyse. De volgende casus illus- treert het gebruik van de digitale occlusie-analyse om de stuwende beweging van zes anterieure ve- neers te verfijnen. Een 21-jarige patiënte kwam voor de vervanging van zes anterieu- re veneers ten gevolge van zicht- bare materiaalfracturen (afb. 13). De oude veneers werden verwij- derd, de tanden nogmaals licht- jes geprepareerd en er werden zes nieuwe Empress II veneers (Ivo- clar Vivadent) geplaatst (afb. 14). Nadat de veneers waren uitge- hard en de overtollige bonding verwijderd, werden de grotere oc- clusale aanpassingen uitgevoerd om terug te keren naar de ver- ticale dimensie van de occlusie vóór de behandeling. Hoewel de linguale veneermarges incisaal waren ten opzichte van de oor- spronkelijke verticale stops op de anterieure elementen, was meer adhesief cement nodig voor de handhaving van de verticale di- mensie. Vervolgens werden de protru- sieve en laterotrusieve excur- sies met de T-Scan III geanaly- seerd om te bepalen of er extreme krachten aanwezig waren op de incisale randen of op de linguale functionele clivi van de veneers. De maxillaire anterieure lingu- ale vlakken zijn voorzien van na- tuurlijke hellingen voor de lage- re anterieure elementen tijdens mandibulaire excursies. Het con- troleren van extreme krachten op de linguale veneerhellingen zal de levensduur van het keramisch materiaal helpen verlengen. Dynamische excursieve functies worden vastgelegd door de pati- ent te vragen gedurende één tot twee seconden de tanden op el- kaar te zetten tot maximale oc- clusie en de T-Scan III-sensor een excursieve beweging te laten maken over de leidende elemen- ten.20-22 Voor de krachtanalyse is het mogelijk zowel rechts-linkse als stuwende excursies op te ne- men, maar hier bespreken we al- leen de stuwende. Afbeelding 15a toont de eerste markeringen op het articulatiepapier van de stu- wende beweging die wordt ge- maakt als de mandibulaire in- cisieven vanaf de maximale occlusie naar de incisale rand bewegen. Zichtbaar is de lange, donkere lijn van de stuwende be- weging op het distale incisale deel van element #12, een kortere lijn op het distaal van element #11 en een horizontale lijn op de in- cisale rand van element #11. Deze inktmarkeringen bieden ech- ter geen enkele aanwijzing over de eventuele aanwezigheid van overmatige kauwkracht. Afbeeldingen 15b en c tonen de beweging zoals die door de T- Scan III is vastgelegd. Naarma- te de excursie vordert nadat de maximale occlusie is verlaten (afb. 15b) en overgaat op de an- terieure elementen, komt veel kracht te staan op de incisale rand van element #11 (grote roze krachtkolom) op het moment dat de stuwende beweging zich be- perkt tot de incisieven (afb. 15c). Indien onbehandeld zou de over- matige kracht van de stuwende onderkaak fracturen kunnen ver- oorzaken in de distale incisale rand van de veneer. Om dit te corrigeren werden er aanpassingen gedaan op ba- sis van de geregistreerde kauw- krachtgegevens. De disto-incisale lijn op het articulatiepapier werd verholpen met een medium gro- ve diamantboor met waternevel. Hierna werd een nieuwe opname gemaakt om de veranderingen in kracht en contactmomenten te analyseren. Deze werden geïso- leerd, gelabeld en aangepast. Dit proces werd herhaald tot er geen extreme occlusale krachten meer aanwezig waren tijdens de gehe- le duur van de stuwende excursie en matige tot lage krachten wa- ren verdeeld over de leidende clivi en incisale randen. Afbeeldingen 16 en 17a zijn hal- verwege de behandeling gemaakt en tonen de laatste articulatiepa- piermarkeringen van de stuwen- de beweging. Opvallend is dat de markeringen in afbeeldingen 15a, 16 en 17a geen kwantificeerbare informatie bieden over de occlu- sale kracht of contactmomenten om de corrigerende aanpassingen op te kunnen baseren. Afbeel- dingen 17b tot d illustreren dat er gedurende de hele gecorrigeer- de stuwende beweging gedeelde krachtovergangen zijn tussen ele- menten #11 en #21. Het digitaal ondersteunde resultaat bestaat uit stuwende contacten die nooit de potentieel schadelijke kracht- niveaus bereiken die preoperatief bestonden (afb. 15b). Deze casus laat zien dat het ge- bruik van de digitale occlusie- analyse bij volledig keramische adhesieve restauraties de over- matige occlusale krachten mi- nimaliseert, waarbij het bon- dingproces aan alle occlusale aanpassingen moet voorafgaan. Het omkeren van de gebruikelij- ke volgorde (zonder interocclusa- le hermontages) kan significan- te occlusale problemen met zich meebrengen die met articulatie- papier niet goed worden waarge- nomen. De digitale occlusie-ana- lyse biedt precisie, isolatie van occlusale krachten en een voor- spelbare beheersing van het pro- bleem, wat de levensduur van de volledig keramische restauratie helpt verlengen. CONCLUSIE Binnen MICD bieden digitale oc- clusie-analysesystemen gege- vens over kwantificeerbare druk, krachten en contactmomenten die kunnen worden gebruikt voor nauwkeurig meetbare occlusale aanpassingen van de restaura- tie.2, 3 Dit resulteert in een unifor- me verdeling van kracht, bilate- rale gelijktijdigheid en meetbare onmiddellijke disclusie. Boven- dien minimaliseert de schadelij- ke effecten van geconcentreerde, overmatige, geïsoleerde occlusale krachten. De totale occlusale be- handeling voorkomt potentieel schadelijk intra-oraal gebruik en zorgt voor een lange levensduur van de keramische materialen. De occlusale aanpassingen op basis van de T-Scan III-techno- logie vertegenwoordigen de es- sentie van MICD omdat een arts hiermee alleen het noodzakelijke behandelt en geen willekeurige, subjectieve occlusale correctie uitvoert die is gebaseerd op de interpretatie van articulatiepa- piermarkeringen. De gemeten ge- gevens over de occlusale kracht en contactmomenten zorgen er- voor dat de arts alleen de loca- Afb. 7: Het display van de T-Scan III toont de overmatige occlusale krachten in kleur voor eenvoudige analyse. Afb. 6a: De handgreep van de T-Scan III met USB-aansluiting. Afb. 6b: T-Scan III desktop.