Dental Tribune Netherlands Edition

8 Excerpt dental tribune - netherlands edition november 2011 TEKST EN FOTO’S: DR. ROBERT KERSTEIN, USA Minimaal invasieve chirurgie (MIC) werd aanvankelijk in de fysische geneeskunde geïntro- duceerd en deed begin jaren ‘70 met het gebruik van diamine- zilverfluoride zijn intrede in de tandheelkunde.1 Hierop volgde de ontwikkeling van preventieve kunststofrestauraties in de ja- ren ‘802 en de atraumatische res- tauratieve behandeling (ART)3 in de jaren ‘90.4 Vanaf het begin ligt de focus van MIC in de tand- heelkunde op cariësdetectie en -behandeling.5 Het totaalconcept van minimaal invasieve cosme- tische tandheelkunde (MICD) en het bijbehorende behandelproto- col werd in 2009 geïntroduceerd, maar is nog niet volledig doorge- drongen tot andere gebieden van de tandheelkunde. De belangrijk- ste doelstelling van MICD is het uitvoeren van optimale klinisch- therapeutische verbeteringen van de mondgezondheid door cor- rigerende procedures die een zo beperkt mogelijke klinische in- terventie vereisen.6 Aanvullende richtlijnen voor een MICD-be- handeling zijn: • Maximaal behoud van gezon- de orale weefsels, in lijn met de ’first, do no harm’-filosofie; • de juiste keuze van tandheel- kundige materialen; • het gebruik van ondersteunen- de proceduremethoden voor een betrouwbare, evidence- based behandeling en daarmee betere resultaten. Met betrekking tot cosmetische gebitsbehandelingen zal het in- terventieniveau van een geselec- teerde MICD-behandeling afhan- gen van de aard van de aanwezige gebitsdefecten en de subjectieve beleving van de patiënt zelf vóór de behandeling (afbeeldingen 1a en b). Enkele van de meest voor- komende gebitsgebreken zijn: • de aanwezigheid van diastemen; • verkleurde tanden; • gedragen en afgeplatte incisale rand; • ontbrekende elementen; • scheve elementen; • intern verkleurde elementen door fluoride of kinderziekte(n); • gingivale afwezigheid, wat leidt tot zichtbare ‘zwarte driehoe- ken’; • ongelijke crestale gingivale hoogten; • maxillaire en/of gingivale ex- cessen als gevolg van gewijzig- de passieve eruptie; • malocclusie volgens de classifi- catie van Angle; • afwijkende lachlijn. Hedendaagse cosmetische tand- heelkunde kan de meeste van deze gebreken corrigeren met be- hulp van een eenvoudige MICD- aanpak die evenveel nadruk legt op de patiëntpsychologie als op gezondheid, functie en esthe- Betere gebitsfunctie door digitale occlusietechniek Dit artikel is oorspronkelijk verschenen in het tijdschrift Cosmetic Dentistry, editie 2011-02 (Oemus Media AG) tiek. Elk van deze aspecten kan het best worden geanalyseerd met behulp van het besluitvor- mingssysteem van het Smile De- sign Wheel, dat elk individueel aspect als een continuüm behan- delt (afb. 2).6 COSMETISCHE GEBITSBE- HANDELINGEN MET VOLLEDIG KERAMISCHE, PARTIËLE RESTAURATIES Volledig keramische, partiële ad- hesieve restauraties (porseleinen veneers, inlays en onlays) worden beschouwd als één van de opties binnen de MICD-behandeling, in tegenstelling tot volledige kronen die significant meer tandprepa- ratie vereisen. In bepaalde situa- ties kunnen fineren onmiddellijk worden geplaatst, op voorwaarde dat de uiteindelijke esthetiek niet wordt aangetast door de extra dikte van het labio-linguale res- tauratieve materiaal. Adhesieve restauraties met por- seleinglazuur zijn veiliger voor het tandweefsel omdat er minder preparatie nodig is voor de me- chanische retentie van de restau- ratie (afb. 3) in vergelijking met een niet-gebonden restauratie. De chemische hechting tussen geëtst porselein en geëtst glazuur zorgt voor verhoogde retentie. Minder preparatie minimaliseert de kans op de pulpale reacties die vaak ontstaan wanneer een vitaal element is voorbereid op een vol- ledige dekking. Een ander belangrijk patiëntvoor- deel van adhesieve restauraties is dat de behandeltijd meestal be- perkt blijft tot twee sessies: • eerste bezoek: partiële prepara- tie, tijdelijke restauratie met de gewenste cosmetische verbete- ringen en een interocclusale re- gistratie; • tweede bezoek: porseleinen try-in, glazuurhechting, occlu- sale aanpassingen en kroonaf- werking. Tijdens de tweede sessie kan de arts geen occlusale aanpassin- gen doen voordat deze zeer bro- ze restauraties op hun plaats zijn gebond. De broze restauraties kunnen namelijk geen occlusale veranderingen weerstaan zonder risico op restauratiebreuk. Verkorte behandeltijden kunnen resulteren in occlusale problemen Hoe nuttig de korte behandeltij- den ook (kunnen) zijn voor de pa- tiënt, er kunnen altijd twee pro- blemen optreden: • ongemak voor de patiënt als gevolg van slechte occlusie di- rect na inbrengen; • mogelijk kortere levensduur van de restauratie. Deze verschijnselen zijn het ge- volg van het ontbreken van de herhaalde interocclusale her- montages die conventionele ge- bitsprothesen gewoonlijk on- dergaan. De hermontage op de metalen try-in en porselein bis- que try-in, en mogelijk nogmaals voorafgaand aan het inbrengen van de prothese, zorgt voor aan- zienlijk meer nauwkeurigheid van de uiteindelijke maxillo- mandibulaire ruimtelijke relaties (afb. 4). Dit vermindert het aantal occlusale aanpassingen dat no- dig is bij het inbrengen en resul- teert in het behoud van de dikte van het restauratiemateriaal en de restauratiesterkte. Adhesieve restauraties zijn zel- den geschikt voor hermontage. Vanwege de minimale prepara- tieconfiguratie van een partiële, niet-gebonden, volledig kerami- sche restauratie ontstaat instabi- liteit op de ondersteunende tan- den. Tijdens het maken van de interocclusale records kunnen mousse, was, siliconenputty, het geïnjecteerd impressiemateriaal en de afdruklepel gemakkelijk verschuiving van de niet-gebon- den restauraties veroorzaken. Dit kan ook optreden tijdens de dub- bele afdruktechniek. De instabi- liteit van niet-gebonden restaura- ties bemoeilijkt alle aspecten van een hermontage. Zonder de reeks hermontages die een gecementeerde prothese vaak ondergaat, is de volledig kera- mische restauratie vatbaar voor slechte ruimtelijke uitlijning en overmatige occlusale kracht, wat tot na het inbrengen klinisch on- opgemerkt kan blijven. Dit gebrek aan goede detectie wordt verer- gerd door het feit dat articulatie- papier niet op een meetbare ma- nier de occlusale krachten of het moment van occlusaal contact aangeeft, ook al beweren voor- standers van articulatiepapier ten onrechte het tegendeel (afb. 5).7-16 Slechte maxillomandibulaire ruimtes en occlusale krachtde- tectie kunnen op betrouwbare wijze worden voorkomen wan- neer een MI-arts tijdens de res- tauratie gebruik maakt van de digitale occlusie-analysetechno- logie (T-Scan III, Tekscan; afb. 6a en b). Bij correct gebruik na de bonding helpt deze technologie nauwkeurig overmatige kauw- kracht van de occlusale vlakken en incisale randen van de nieuw geplaatste restauraties te lokali- seren. De klinische vermindering van deze krachten leidt tot een betere genezing en verlengt de le- vensduur van de restauratie. HET DIGITALE OCCLUSIE- ANALYSESYSTEEM Het digitale occlusie-analysesys- teem van de T-Scan III biedt pre- cisietechnologie voor de analyse van kauwkracht en sequenties in stappen van 0,003 seconden en geeft dit grafisch weer in de vorm van een film.17,18 Het systeem ver- eenvoudigt occlusale aanpassin- gen tijdens het aanbrengen van de esthetische prothese, omdat het snel buitensporige krachten en premature contacten isoleert, zodat deze effectief kunnen wor- den verholpen (afb. 7). Het behoud en de levensduur van keramische restauraties wordt verbeterd, en alle potentieel schadelijke occlu- sale krachten worden geïsoleerd en verwijderd. De gegevens over de kauwkracht en tijdsequenties kunnen naar een PC worden gestuurd via een HD-opnamesensor die de con- tact-variërende relatieve kracht meet tijdens de occlusale inter- acties van de verschillende ele- menten (afb. 8a en b). Tijdens een turbomodusopname scant de sensor 3000 keer per seconde, wat resulteert in een dynamische film van de veranderingen in oc- clusale krachten die stapsgewijs in een slow-motionweergave kan worden bekeken. Deze dynamische weergave toont alle krachtvariaties in de volgorde van contact, terwijl er tegelijker- tijd wordt gesorteerd op relatie- ve kauwkracht. Een arts kan de weergave vervolgens beoordelen en zijn bevindingen toepassen op de diagnose en mogelijke behan- deling. De sequentie kan worden bekeken in 2D én 3D en kan voor- en achteruit worden gespoeld en afgespeeld in intervallen van 0,003 seconden.19 In de 3D-weer- gave veranderen de kolommen die de kauwkracht aangeven van hoogte en kleur. In 2D varieert Afb. 1a: Een gebitsdefect, bestaande uit verkleurde tanden en een diasteem. Afb. 1b: Vier anterieure veneers. Afb. 5: Articulatiepapier laat niet de occlusale krachten zien, ongeacht de kleurdiepte, grootte of vorm van de markering. Ook zijn de contactmomenten hiermee niet te bepalen. Afb. 3: Veneerpreparaties zijn veiliger voor de tandstructuur dan volledige kronen. Afb. 4: Voor beweegbare kronen is hermontage nodig om ruimtelijke afwijkingen te minimaliseren. Afb. 2: Het Smile Design Wheel, dat patiëntpsychologie, gezondheid, functie en esthetiek bevat.