Dental Tribune Bulgarian Edition

ПраКТИКа • лаЗЕрИ Т ехниката за пов- дигане на синус- ния под е чес- то прилагана за аугментация и по- добряване на условията за поставяне на импланти в дисталния алвеоларен гребен на горна челюст1 . Първична- та стабилност на имплан- тите е необходимо условие за успеха на всяка процедура по имплантиране. различни рутинни техники за аугмен- тация на пода на максилар- ния синус използват костни присадки и костозаместите- ли за осигуряване на опти- мални условия за поставяне на дентални импланти в дис- талните участъци на макси- лата2 . Класическата лате- рална артростомия (извър- шена за първи път от Та- тум3 през 1976 г. и публику- вана от Бойн през 1980 г.) е най-често прилаганият ме- тод за синус-лифт. разрабо- тени и изпробвани са много техники5-8 за редуциране на обема и за промяна на ана- томията на синусната ку- хина и за увеличаване коли- чеството на налична кост за адекватно за протетичните цели поставяне на необходи- мия брой импланти със задо- волителна дължина. В тази област има редица публика- ции на тема присадки, тех- ники за тяхното приложение и сравнение между тях. Целта на настоящата публикация е да демонстри- ра приложението на енергия- та на Er:YAG лазер за мани- пулации в областта на опе- ративното поле при повдига- не на синусния под и имплан- тиране в аугментирания ал- веоларен гребен. вЪвЕдЕниЕ Изборът на техника за си- нус-лифт9,10 зависи от височи- ната на остатъчната кост между алвеоларния гребен и синусния под: 1. Височина на остатъчна- та кост най-малко 6–10 mm: препоръчва се затворен си- нус-лифт (push up). 2. Височина на остатъчна- та кост между 4 и 6 mm: препоръчва се латерален дос- тъп до синуса. 3. Височина на остатъчна- та кост по-малка от 4 mm: препоръчва се двуетапна техника: • Достъп с латерален про- зорец. • Поставяне на импланти- те 6–9 месеца по-късно. Понастоящем са позна- ти много техники за лате- рален достъп, напр. чрез от- немаща фреза, Piezo (ултраз- вуков апарат) и др. Изключи- телно важно е Шнайдерова- та мембрана да бъде запа- зена напълно интактна, без никакви перфорации11 . Представеният по-долу случай демонстрира прило- жението на Er:YAG лазерна система (LiteTouch, Syneron Medical Ltd.) за латерален достъп до синуса, използ- вайки различните възмож- ности, които тя предоста- вя. Те включват лазер-асис- тирана инцизия (приложение при меки тъкани12,13,14,15 и 16 ) и лазер-асистирано формиране на латерален прозорец (при- ложение при твърди тъка- ни14,15,17,18 и 19 ). ПРЕдставянЕ на слУЧая Този случай демонстрира приложението на Er:YAG ла- зер LiteTouch (разработка на Syneron Medical Ltd.) за ла- терален достъп до максилар- ния синус, използвайки раз- личните възможности в те- рапевтичния му спектър. Те включват лазер-асистира- на инцизия (приложение при меки тъкани) и лазер-асис- тирано формиране на лате- рален прозорец (приложение при твърди тъкани). ПодГотовКа За лЕЧЕниЕ Клинично изследване: Пациентка на 40 години из- рази желание за цялостна ре- хабилитация на съзъбието, като основното є оплаква- не беше свързано с обеззъбя- ването в горния десен квад- рант, следствие на пародон- тално заболяване. Клинични- ят преглед разкри липсата на зъби # 14, 15, 16, 17, 23, 24, 25, 26, 27, 34, 36 и 37 (фиг. 2). Анамнеза: липсваха придружаващи сис- темни заболявания, налага- щи лечение. Р е н т г е н о г р а ф с к о изследване: Приложение на Er:YAG (2940 nm) лазер при достъп до максиларния синус чрез латерален прозорец ави РЕЙХаниан, DDS, нЕтания, иЗРаЕл (Частна ПРаКтиКа) Изследването показа по-мал- ко от 4 mm височина на ос- татъчната кост между ал- веоларния гребен и синусния под в горния десен квадрант (фиг. 1). Тази стойност не е в нормалните граници за по- ставяне на импланти без из- ползване на водена костна ре- генерация (ВКр)35,37,38 . В горния ляв квадрант височината на костта беше над 10 mm, ко- ето позволи поставянето на импланти без необходимост от отворен синус-лифт. Изследване на меките тъкани: Меките тъкани бяха без осо- бености. При изследване с пародонтална сонда беше ус- тановена дълбочина на сон- диране 3–4 mm, без кървене при сондиране. лЕЧЕБЕн План Всяка оперативна интервен- ция се предхожда от иници- ална подготовка от дента- лен хигиенист, която включ- ва супра- и субгингивално от- страняване на плака и зъбен камък и заглаждане на коре- новите повърхности (при не- обходимост). лечебният план включваше поставяне на че- тири импланта в горния ляв квадрант, поставяне на три импланта в долния ляв квад- рант в участъка на зъби # 34, 36 и 37. Беше взето реше- ние за извършване на лазер- асистирано отворено повди- гане на синусния под в гор- ния десен квадрант, като съ- щевременно бъдат поставе- ни четири импланта. КлиниЧни сЪоБРажЕния ПРи иЗБоРа на лаЗЕР След молбата на пациентка- та за рехабилитация беше взето решение за извършва- нето на лазер-асистирано отворено повдигане на синус- ния под. Въпросът беше лазер с каква дължина на вълната е най-подходящ за тази проце- дура: диоден (830 nm), Er:YAG (2940 nm) или CO2 (10 600 nm). Изборът на подходящи дължина на вълната и мощ- ност на лазера за целите на процедурата е от ключо- во значение. Много важно е да се помни, че при работа с термален лазер задаване- то на неподходяща мощност може да причини ненужна термична некроза. По-долу са представени клиничните съображения при избора на подходяща дължи- на на вълната на лазерното лъчение: • Безопасност: кост, меки тъкани27,28,30 . • Водно охлаждане: физиоло- гичен разтвор или дестили- рана вода. • Ефективност: лазер- на енергия, абсорбирана от вода, HA и пигментации15,26 . • режим на приложение на лазера: контактен или без- контактен режим. • Дълбочина на прониква- не: форма на снопа, преносна система. • Контрол на кървенето: „влажен“ или „сух“ разрез13 . • Параметри на действие: енергия, честота, продъл- жителност на пулсациите, площ на полето (различни размери на накрайниците). • Постоперативни резул- тати20,21,22,23,24 . • Термична некроза: намаля- ване площта на полето25 . • Удобно приложение: раз- нообразие от наконечници и накрайници. Обобщавайки всички го- репосочени фактори, избрах- ме ербиевия лазер като най- подходящ за тази процеду- ра. Използвахме Er:YAG лазер LiteTouch 2940 nm (Syneron Medical Ltd., Йокнеам, Изра- ел). Ербиевите лазери са един- ственото поколение лазери, което осигурява водно охлаж- дане на лазерното лъчение, изключително важна функ- ция при работа с лазери вър- ху костни структури13,18,22 . оПЕРативна тЕХниКа Оперативната намеса беше разделена на три етапа: Първи: поставяне на чети- ри импланта в горния ляв квадрант. Втори: отворен синус- лифт в горния десен квад- рант и поставяне на чети- ри импланта. Трети: поставяне на три импланта в долния ляв квадрант. латЕРалЕн достЪП до синУса с ПомоЩта на er:YaG лаЗЕР – ХиРУРГиЧна тЕХниКа Оперативните параметри за приложение на лазерите при различните хирургични ета- пи са следните: Фиг. 6 Формиране на латерален прозорец с лазер LiteTouch; фиг. 7 Латерален прозорец непосредствено след оперативната процедура; фиг. 8 Резорбируема двуслойна мембрана (Geistlich) за предпазване и за опора на синусната мембрана; фиг. 9 Маркиране позицията на импланта – накрайник: 1300 микрона в безконтактен режим; фиг. 10 Поставяне на Bio-Oss® в синусна- та кухина. Фиг. 1 Изходно състояние, горен десен квадрант; фиг. 2 Ортопантомографско изследване; фиг. 3 Инцизия с лазер LiteTouch и 600 микрона сапфирен накрайник; фиг. 4 Вертикална инцизия; фиг. 5 Хоризонтална инцизия: препоръчван накрайник: 600 микрона. Фиг. 1 Фиг. 3 Фиг. 4 Фиг. 5 Фиг. 2 Фиг. 6 Фиг. 7 Фиг. 8 Фиг. 9 Фиг. 10 4