Implant Tribune Italian Edition

18 Italian EditionAnno V n. 4 - Novembre 2011 Clinica & Pratica IT pagina 16 vengono importati nella scan- sione CBCT, eliminando la necessità di creare una masche- rina radiografica e di realizzare un modello protesico in solfato di bario. Questo porta a risulta- ti più precisi. Inoltre, dato che non si utilizza solfato di bario, l’immagine CBCT è di buona qualità. Le posizioni delle osteo- tomie endossee sono determina- te tramite guide chirurgiche in plastica (SICAT/Sirona). L’in- serimento minimamente inva- sivo senza lembo elimina la necessità di scollare un lembo mucoperiosteo. Questo non solo minimizza il trauma chirurgi- co, ma permette anche l’inseri- mento immediato del restauro sull’impianto. Minor impegno del laboratorio La possibilità di importare i dati Cerec dentro all’immagine CBCT facilita significativamen- te la procedura di pianificazio- ne implantare. L’interazione tra Galileos e Cerec implica la necessità di soli due appunta- menti, a intervalli di cinque-set- te giorni. Grazie alla guida chirurgi- ca, l’inserimento chirurgico dell’impianto richiede solo 15 minuti, con il risultato di una maggiore precisione e di uno stress ridotto. Usando il metodo convenzionale (cioè senza scan- sione CBCT e senza guida chi- rurgica), ogni impianto richiede fino a 45 minuti ed è accompa- gnato da maggiori rischi. Finora, spesso erano necessari abutment angolati personaliz- zati, con profili emergenti indi- viduali, al fine di compensare le divergenze nelle angolazioni di inserimento tra gli impian- ti e le sovrastrutture. Grazie al processo di pianificazione inte- grato, ora è possibile utilizza- re abutment prefabbricati e di costo inferiore (Fig. 3). Di solito, gli abutment ven- gono cementati direttamente a impianti singoli. Al fine di proteggere la gengiva, l’eccesso di cemento deve essere rimos- so con cura. Dopo l’applicazio- ne dell’abutment e la chiusura dell’accesso della vite, è consi- gliabileapplicareunfilodiritra- zione onde esporre il tessuto e il margine dell’abutment. L’abutment viene quindi con- dizionato con polvere di titanio, in preparazione all’acquisizio- ne dell’impronta intraorale con Cerec AC e alla progettazione della corona finale dell’im- pianto (Fig. 4). La corona viene quindi fresata automaticamente alle dimensioni anatomiche da un blocco di disilicato di litio (LS2) (IPS e.max CAD, Ivoclar Vivadent). La prova dovrebbe essere eseguita prima della cri- stallizzazione. Si passa poi alla cristallizzazione, alla lucidatu- ra/glasura e alla cementazione sull’abutment (Fig. 5). In caso di particolari esigenze estetiche (per esempio nella regione ante- riore), la corona LS2 può essere sottoposta a cut-back e ceramiz- zata individualmente (Fig. 6). Conclusione Galileos e Cerec semplificano in modo significativo la pianifi- cazione e la realizzazione della sovrastruttura. I risultati clinici sono predici- bili. Rispetto ai metodi conven- zionali, il trattamento è molto più rapido. Le immagini in 3D e la pro- posta protesica virtuale giocano un ruolo importante nel rap- porto con il paziente. Inoltre, vi sono più probabilità che il paziente accetti il trattamento proposto e dia il suo consenso più rapidamente. Fig. 6 - Impianti con sovra-strutture in situ. Osteoporosi e bisfosfonati Se utilizzati correttamente, i bisfosfonati sono uno strumento eccezionale per il trattamento dell’osteoporosi. Attualmente, vi sono molte informazioni confuse su quando e come utilizzarli in modo sicuro. Fare chiarezza in questo ambito è molto importante in quanto più di 30 milioni di persone negli Stati Uniti soffrono di osteoporosi e, se non vengono adeguatamente trattate, si corre il rischio che fratture osteoporotiche minaccino seriamente le loro vite. Al momento, i bisfosfona- ti sono lo strumento migliore per ridurre la perdita di osso, diminuendo significativamente il rischio di fratture. Si stima che il 24% dei pazienti affet- ti da osteoporosi e non trattati con bisfosfonati morirà a cau- sa di queste fratture. Recen- temente, casi di osteonecrosi dei mascellari (ONJ) associati a bisfosfonati hanno suscitato timore nell’utilizzo di questi farmaci. I casi riportati dal dr. Marx e successivamente dal dr Ruggerio relativi a lesioni oste- onecrotiche dopo procedure di chirurgia orale riguardavano pazienti in ospedali in terapia con somministrazione IV di bisfosfonati. Questo articolo intende chiarire alcuni timori o dubbi riguardo l’utilizzo dei bisfosfo- nati. Come è stato scritto una volta: “Non dobbiamo aver pau- ra di nulla se non della paura stessa”. Identificazione del problema Attualmente, abbiamo timore di somministrare alcuni farma- ci per l’osteoporosi. Ci riferiamo, in particolare, ai bisfosfonati e al loro rapporto con l’osteone- crosi. Quest’ultima è definita come la morte del tessuto osseo a causa di una mancanza di afflusso sanguigno. Una volta diagnosticata l’osteonecrosi, le cause vengono suddivise in cau- se certe e cause probabili. Tra le cause certe vi sono: abu- so di alcol, aterosclerosi, malat- tia da decompressione, malattia di Guacher, dosi elevate di corti- costeroidi, radioterapia, malat- tia falciforme e tumori. Tra le cause probabili vi sono: proble- mi nella coagulazione ematica, sindrome di Cushing, diabe- te mellito, malattie epatiche, gotta, problemi lipidici, tumo- re del pancreas, fumo, lupus sistemico ed eritematosi. Con l’allungarsi della vita media, sono in aumento anche i casi di fragilità ossea e fratture. Si stima che tra 20 e 30 milioni di persone abbiano problemi lega- ti all’osteoporosi e che siano in terapia farmacologica per com- batterla o prevenirla. I farmaci utilizzati in questo ambito sono generalmente chiamati bisfo- sfonati. Quando i casi clinici di associazione tra bisfosfonati e osteonecrosi sono stati distor- ti, la reazione conseguente fu che le persone associassero tut- ti i bisfosfonati e tutti i livelli di azione e dosaggio in un solo gruppo. È come se si affermas- se che tutti gli antibiotici sono uguali e che si deve usare una sola concentrazione o lo stesso dosaggio per tutti i casi. Prendere coscienza di quanto riportato da Marx e Ruggerio è stato un vantaggio e ora le case farmaceutiche sono consce della possibilità di ONJ e inclu- dono questa informazione nei foglietti illustrativi dei farma- ci come possibile effetto inde- siderato dei bisfosfonati. Però, questa informazione ha portato anche le persone a esitare nello sforzo di prevenire o bloccare l’osteoporosi. Improvvisamente, gli avvocati sono scesi in cam- po rappresentando pazienti che assumevano bisfosfonati con il desiderio di intentare cause e acquisire querelanti tra colo- ro che avevano subìto danni a seguito dell’assunzione di bisfo- sfonati. Inoltre, ora alcuni medici esi- tano a prescrivere bisfosfonati per paura di conseguenze lega- li, lasciando così che i pazienti peggiorino ulteriormente. Anche i chirurghi orali pre- sentano nei loro convegni un numero maggiore di casi di lesioni osteonecrotiche. Però, le cause di queste lesioni non sono necessariamente legate ai bisfosfonati. I casi clinici di osteonecrosi associati a bisfosfonati furo- no portati a conoscenza degli odontoiatri dai chirurghi ora- li (Marx e Ruggerio) 30 anni dopo la messa a disposizione dei bisfosfonati al pubblico, con approvazione da parte dell’Fda. I bisfosfonati orali sono stati approvati e immessi sul mercato nel 1970 e i casi clinici di necro- si orale sono stati pubblicati nel 2003. I casi clinici provarono in modo indipendente le lesioni ossee necrotiche in pazienti sot- to regime e ospedalizzati. Solo dopo la terapia di chirur- gia orale, eseguita in ospedale, questi pazienti presentavano lesioni orali necrotiche e relati- va sequela. Nonostante io apprezzi la messa a disposizione di queste informazioni e ora evito che i pazienti siano sottoposti a un ulteriore trauma, non posso fare a meno di chiedermi: “Come mai questi pazienti erano in ospedale?” Come riportato, i pazienti erano tutti ospedalizza- ti per una terapia antitumorale e sottoposti a chemioterapia. In queste circostanze, i loro fatto- ri di resistenza potevano essere certamente alterati. Il metodo di somministra- zione dei bisfosfonati durante il trattamento in ospedale non era, come di solito, di tipo ora- le, bensì intravenoso. La som- ministrazione intravenosa dei bisfosfonati era stata utilizzata per la malattia di Paget, per l’ipercalcemia associata a mali- gnità con lesioni ossee antine- oplastiche associate a tumore del seno e mieloma multipli. La concentrazione e il dosaggio del farmaco utilizzato per IV erano di circa quattro volte superiori al dosaggio raccomandato. Vi sono, ovviamente, protocol- li per il trattamento dei pazien- ti ospedalizzati e sono stati tutti rispettati. Questi casi sono sta- ti interpolati per comprendere tutte le modalità di sommini- strazione dei bisfosfonati. Però, vi sono risultati positivi dall’uso dei bisfosfonati orali quando questi vengono somministrati nel dosaggio corretto. IT pagina 19