Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download

Dental Tribune Polish Edition

ENDO TRIBUNE Polish Edition Perspektywy 7 Dobrezrozumienieanatomiizę- bów, konfiguracji korzeni i ich oboczności oraz przyłożenie instru- mentów pod odpowiednim kątem pomaga uniknąć zmniejszenia gru- bości ścianek korzenia i perforacji. Instrumenty powinny być przyło- żone do ujść kanałów pod odpo- wiednim kątem i dzięki temu będą pracować w kierunku zgodnym z przebiegiem kanału (Ryc. 5). Gdy konieczne jest zastosowanie wkła- dów w przedtrzonowcach, najlepiej umieścić je w korzeniu podniebien- nymwprzypadkuzębówprzedtrzo- nowychgórnychinajprostszymko- rzeniu w przypadku zębów przed- trzonowych dolnych, jeżeli ząb jest wielokorzeniowy. Przed opracowa- niem pod wkład należy dokładnie zbadać stopień rozbieżności korze- nia, zakrzywienie, zagłębienia. W przypadku konieczności za- stosowania wkładu w trzonowcach powiniensięonznajdowaćwkorze- niu, który ma najwięcej zębiny. Ko- rzenie te można traktować jako pod- stawowe i są to korzenie podnie- biennegórnychtrzonowcówikorze- nie dystalne dolnych trzonowców. Należypamiętać,żeryzykoperfora- cjizwiększasię,kiedyzasięgwkładu w kanałach podstawowych przekra- cza 7mm od ujścia kanału w kie- runku wierzchołkowym. Korzeń mezjalny trzonowców dolnych i ko- rzenie policzkowe należy pominąć, jeśli to tylko możliwe. Trzeba zwró- cićuwagęnaunikanienaciskunarzę- dzia na powierzchnię korzenia w kierunku furkacji, ponieważ po- wierzchnia ta jest łatwiej skrawana niżpowierzchniazewnętrzna. Wprzypadkuwszystkichzębów należy unikać opracowywania 5mm wierzchołkowych korzenia, ponieważ w większości przypad- ków krzywizna korzenia zaczyna się właśnie 5mm od wierzchołka i opracowywanie tego obszaru zwiększa ryzyko nadmiernego usu- nięcia zębiny lub perforacji. Zasada6: Opracowanie na wysokości szyjki powinnoobejmować2mmstruktury zęba, aby zapobiec złamaniu korze- nia. „Obejmę” na zębie można uzys- kać poprzez usunięcie fragmentu struktury zęba (obejma rdzeniowa) lub wykonanie korony obejmującej zdrowąstrukturęzęba(obejmakoro- nowa). Dane wskazują na to, że obejmakoronowajestbardziejefek- tywnaniżobejmardzeniowaorazże obejma koronowa zwiększa odpor- ność zęba na złamanie. Mimo da- nych potwierdzających korzyści wynikającezestosowaniaobejmko- ronowych, nie wszyscy praktycy uznają te walory. W badaniach an- kietowych opublikowanych przez Morgano oceniano procent respon- dentów, którzy uważają, że sposób przygotowania powierzchni nośnej zwiększa odporność na złamanie – 56% dentystów ogólnych, 67% pro- tetyków i 73% specjalistów protety- ków uważa, że pierścień rdzeniowy zwiększa odporność zęba na złama- nie. Badane były różne długości i kształty obejmy. Szerokość i kształt stanowią podstawę do osiągnięcia „efektuobejmy”.Kiedytomożliwe, przy stosowaniu obejmy korono- wej, konieczne jest objęcie 2 mm zdrowego zęba na całym obwodzie. Efektywność obejmy jest wzmac- niana poprzez objęcie większego obszaruzdrowegozęba.Ilośćstruk- tury zęba objętej przez koronę w zwiększaniuwytrzymałościzębana złamaniewydajesiębyćistotniejsza niż długość wkładu (Ryc. 6). Abyuzyskaćobejmęwsytuacji, gdy w okolicy szyjki pozostaje zbyt mało tkanek zęba, należy rozważyć chirurgiczne wydłużenie korony zęba lub ekstruzję ortodontyczną w celuodsłonięciawiększejilościtka- nek zęba. W niektórych przypad- kach, kiedy ma miejsce co najmniej jedna z poniższych sytuacji: nie możnauzyskaćobejmy,wydłużenie korony spowoduje niemożliwy do zaakceptowania wygląd estetyczny lub spowoduje odsłonięcie furkacji albo mamy do czynienia z krótkim korzeniem, co nie pozwoli na pra- widłoweopracowaniegopodwkład odpowiedniej długości, lepszym rozwiązaniem może być usunięcie zębaizastąpieniegoimplantemiko- roną protetyczną. Zasada7: Materiały złożone wzmacniane włóknami szklanymi należy stoso- waćzostrożnościądopókiniesądo- stępne długofalowe obserwacje. Przez wiele lat standardową me- todą odtwarzania zębów leczonych endodontyczniebyłostosowanieza- równowkładówdostosowanychdo- kładnie do kształtu opracowanego kanału, jak i wykonanych standar- dowowkładówmetalowychzmate- riałem wypełniającym jako rdze- niem. Ogólnokrajowe badania an- kietowedentystówprzeprowadzone w 1994 r. wykazały, że 40% ogólnie praktykujących dentystów stoso- wało wkłady standardowe, a najbar- dziejpopularnybyłmetalowywkład gwintowany o równoległych ścia- nach. Stosowanie wkładów standar- dowych niewątpliwie zasadniczo się zwiększyło od czasu badania an- kietowego przeprowadzonego w 1994r.Wysokiewymaganiauzupeł- nieńestetycznychikoronpełnocera- micznychdoprowadziłydorozwoju niemetalowych systemów wkładów standardowychjakoalternatywydla wkładów metalowych. Badania la- boratoryjne wykazały, oprócz zalet estetycznych, że alternatywne wkłady z materiałów złożonych mają korzystne właściwości fi- zyczne i mechaniczne. Wykazały też, że w przypadku stosowania wkładów z materiałów złożonych wzmacnianych włóknem szklanym obserwuje się mniej przypadków złamań korzenia w porównaniu z wkładamimetalowymi.Badaniakli- niczne wkładów wzmacnianych włóknem szklanym dowiodły wy- stępowanie niepowodzeń w szero- kim zakresie procentowym: od 0% po średnio 2-3 latach do 11,4% po 2 latach. Najczęściej zgłaszanymi powikłaniami było obluzowanie wkładuizłamaniekorzenia(Ryc.7). Ponieważ podbudowa dla korony protetycznej zależy od pojemności retencyjnej wkładu, rokowanie dla pracy stałej jest wysoce zależne od retencji wkładu. Uwzględniając po- dany szeroki zakres procentowy niepowodzeń wydaje się, że do określenia skuteczności wkładów wzmacnianych włóknem szklanym niezbędne są dodatkowe, długoter- minowebadaniakliniczne. Wnioski Opierając się na przedstawio- nym przeglądzie dostępnych badań można stworzyć następujące zale- cenia kliniczne: 1.Korony protetyczne nie są nie- zbędne w przypadku zębów przednich bez wypełnień lub z niewielkimiwypełnieniamizwy- jątkiemsytuacji,wktórejprzyza- stosowaniu metod bardziej za- chowawczychniejestmożliwais- totna zmiana koloru lub kształtu. 2.Koronyprotetycznepowinnybyć stosowanewprzypadkuwiększo- ścileczonychendodontyczniezę- bów bocznych, aby zwiększyć czas ich przetrwania w jamie ustnej. Według niektórych da- nych, zęby boczne, które nie były wcześniej leczone (z wyjątkiem otwarcia do leczenia endodon- tycznego) mogą być z satysfak- cjonującym skutkiem odbudo- wane materiałem złożonym na bazie żywic zamiast za pomocą koron. Nie jest jednak znane dłu- goterminowepowodzenietejbar- dziej zachowawczej metody le- czenia w przypadku występowa- nia silnych sił żucia. 3.Wkłady osłabiają zęby i powinny być stosowane tylko w sytua- cjach, w których nie ma innego sposobu odtworzenia rdzenia. 4.Pozostawienie 5mm gutaperki w wierzchołku zapewnia odpo- wiednieuszczelnieniewierzchoł- kowe. 5.Należyunikaćkrótkichwkładów, ponieważ zwiększają one praw- dopodobieństwo złamania korze- nia. Dla wszystkich zębów, z wy- jątkiem trzonowców, optymalna długość wkładu jest wyznaczana poprzez pozostawienie 5mm gu- taperki w wierzchołku i wykona- nie wkładu sięgającego do tego poziomu.Wtrzonowcachwkłady powinny znajdować się tylko w korzeniach podstawowych (ko- rzenie podniebienne trzonowców górnych i korzenie dystalne trzo- nowców dolnych) i nie mogą przekraczać 7mm od ujścia ka- nału w kierunku wierzchołka. Zmniejszasięwtensposóbpraw- dopodobieństwo nadmiernego zmniejszenia szerokości ścianki kanału lub perforacji. 6.Średnica wkładu nie powinna przekraczać 1/3 średnicy korze- nia, aby nadmiernie nie zmniej- szać grubości ścianki i nie zwięk- szać prawdopodobieństwa zła- mania korzenia. Średnica instru- mentu do preparacji zęba pod wkład powinna być dopasowana do średnicy korzenia. 7.Wprzypadku,gdynaząbleczony endodontycznie zakładana jest korona,jeślitotylkomożliwe,po- winna obejmować 2mm struk- tury zęba w kierunku wierzchoł- kowym, ponieważ obejma koro- nowa zwiększa odporność zęba na złamanie. 8.Dopóki nie będą dostępne długo- terminowe dane kliniczne na te- mat wkładów wykonanych z ma- teriałów złożonych wzmacnia- nychwłóknami,powinnybyćone stosowane ostrożnie z powodu wielu niepowodzeń opisanych w badaniach klinicznych. Piśmiennictwo dostępne u wy- dawcy. ET Z´by dolne Siekacze centralne Siekacze boczne K∏y Pierwsze przedtrzonowce Drugie przedtrzonowce Pierwsze trzonowce Drugie trzonowce Liczba kanałów* 75 %:1 kana∏ 25 %:2 kana∏y 6 %:>2 kana∏y 72 %:1 kana∏ 28 %:2 kana∏y 2 %:>2 kana∏y 89.4 %:1 kana∏ 10.6 %:1 kana∏ 74 %:1 kana∏ 25 %:2 kana∏y 1 %:3 kana∏y 93 %:1 kana∏ 7 %:2 kana∏y <0.05 %:3 kana∏y 2 korzeniowe z´by Korzeƒ mezjalny 95,7%:2 lub wi´cej kanałów 4,3 %:1 kanał Korzeƒ dystalny 68,4%:1 kanał 31,6%:2 lub wi´cej kanałów 3 korzeniowe z´by Korzeƒ mezjalny 100%:2 lub wi´cej kanałów Korzeƒ dystalny policzkowy 97,6%:1 kanał 2,4%:2 lub wi´cej kanałów Korzeƒ dystalny j´zykowy 100%:1 kanał Korzeƒ mezjalny 86%:2 lub wi´cej kanałów 14%:1 kanał Korzeƒ dystalny 85,1%:1 kanał 14,9%:2 lub wi´cej kanałów Liczba korzeni* 100%:1 korzeƒ 94,8%:1 korzeƒ 5,2%:2 korzenie 95%:1 korzeƒ 5%:2 korzenie 98,5%:1 korzeƒ 1%:2 korzenie 0,5%:3 korzenie 80,9%:2 korzenie 12,8%:3 korzenie 0,04%:4 korzenie 84,1%:2 korzenie 1,5%:3 korzenie 2,5%:1 korzeƒ Sugerowana Êrednica wkładu w mm** 0,5-0,8 0,5-1 1-1,5 0,8-1 1 w korzeniu dystalnym Tabela 2: Sugerowane maksymalne średnice wkładów w oparciu o średnice korzeni i morfologię kanałów zębów dolnych. * Na podstawie danych prezentowanych w DentalAnatomy & Interactive 3-DAtlas stworzonych przez dr.Blaine,Cleghorn,Dalhousie University,Canada,November 2007. **Na podstawie danych opublikowanych w Shillingburg,1982 andTilk,1979. Dr Nadim Z. Baba Loma Linda University, School of Dentistry DepartmentofRestorativeDentistry 11092Anderson Street Loma Linda, CA92350, USA E-mail: nbaba@llu.edu AutorET 5 6b6a 7 Ryc. 5: Perforacja korzeni w drugim trzonowcu dolnym będąca rezultatem opracowywania kanału pod wkład instrumentami, które nie były wprowadzane zgodnie z przebiegiem kanału. · Ryc. 6a, b: Wkład i korona obluzowane z kła górnego kilka miesięcy po zacementowaniu. Za- równo rdzeń/wkład standardowy, jak i korona wypadły (a). Zdjęcie kliniczne wskazuje brak struktury zęba na poziomie szyjki (obejmy) dla re- tencji korony (b). Ryc. 7: Zdjęcie rtg złamanego bocznego sie- kacza górnego z wkładem wzmacnianym włóknem szklanym.