Dental Tribune Polish Edition

Perspektywy ENDO TRIBUNE Polish Edition6 nie mają wpływu szkodliwe siły ge- nerowanepodczasżuciaiwykonano wnichjedyniezachowawczeotwar- cie. Innym przykładem zęba, który może nie potrzebować korony jest pierwszy dolny przedtrzonowiec. Posiada on zwykle mały, słabo roz- winięty guzek językowy i z tego po- wodu siły działające podczas żucia nie są w stanie rozłączyć guzków ispowodowaćzłamania. Zasada2: Wkłady nie wzmacniają zębów le- czonych endodontycznie. Jedynym celem ich użycia jest uzyskanie zrębu zęba. Z punktu widzenia historycz- nego, stosowanie wkładów było oparte o idee wzmocnienia zęba. W rzeczywistości wszystkie bada- nia laboratoryjne wykazały, że gdy przykładano siłę za pomocą mecha- nicznej maszyny testującej, wkłady alboniewzmacniałyzębów,alboteż zmniejszałyodpornośćnazłamania. W badaniach porównano ponadto odporność na złamania usuniętych zębów bez wkładów i koron z zę- bami odbudowanymi przy pomocy wkładów i koron. Górne siekacze bez wkładów wytrzymały większe obciążenie niż inne grupy z wkła- dami i koronami, a siekacze dolne z nienaruszonymi naturalnymi ko- ronami prezentowały większą wy- trzymałość na obciążenie po- przeczne niż zęby z wkładami i ko- ronami. Badania te nie dostarczyły dowodów na to, że wkłady wzmoc- niły strukturę zęba (Ryc. 1). W badaniach klinicznych rów- nieżnieudałosięodnaleźćzdecydo- wanegopoparciadlatezy,żewkłady zwiększyły wytrzymałość zębów leczonych endodontycznie. Kiedy przeanalizowanoprzypadki200pa- cjentów leczonych endodontycznie poddanych badaniu kilka lat po za- kończeniu leczenia ustalono, że zębyzwkładamimiałyistotniewię- cejzmianwprzyzębiuwierzchołko- wym.Analizadanychzwielubadań klinicznych wskazuje na to, że 3% zębówzwkładamiuległozłamaniu. Nie znaleziono dowodu na to, że wkłady wydłużyły przetrwanie zę- bów. Zastosowanie wkładów w nie- wielkimstopniuwpłynęłonasukces kliniczny w porównaniu do zębów leczonych endodontycznie bez wkładówwprzypadkuzębów,które były filarami w pracach stałych, ale zwiększyło powodzenie kliniczne w przypadku zębów, na których opierały się klamry częściowych protez ruchomych. Danezpracklinicznychilabora- toryjnychwskazująnato,żezębypo zastosowaniu w nich wkładów nie uległy wzmocnieniu, a celem stoso- wania wkładów jest zapewnienie odpowiedniej retencji i podparcia dla stałej korony lub protezy. Nie- stety, ten podstawowy cel nie został w pełni przyjęty do wiadomości. Badania ankietowe wskazały, że 24%dentystówogólnychuważa,że wkłady wzmacniają zęby. W innym tego typu badaniu stwierdzono, że 62% dentystów po 50 r.ż. wierzy w to, że wkłady wzmacniają zęby (39% pracujących na uczelni w nie- pełnymwymiarzegodzin,41%pra- cujących na uczelni na pełen etat, 56% niepracujących na uczelni), podczas gdy tylko 41% dentystów poniżej 41 r.ż. w to nie wierzy. Ko- lejne badania ankietowe wykazały, że29%dentystówogólnychuważa, żewkładywzmacniajązęby,wierzy w to również 17% specjalistów pro- tetyków w Szwecji. Ponieważ wkłady nie wzmac- niają struktury zęba, powinny być stosowane tyko w przypadkach, w których rdzeń zęba nie może być uzyskany w inny sposób. Zasada3: W celu upewnienia się, że uzyskano odpowiednie uszczelnienie wierz- chołkowe, minimalna długość ra- diologiczna gutaperki w części wierzchołkowej powinna wynosić 5mm. Gutaperka pozostała w części wierzchołkowej po preparacji zęba leczonego endodontycznie pod wkładjestbarierązapobiegającąpa- sażowi bakterii do okolicy wierz- chołkowej. Wiele badań wskazuje nato,żejeżeligutaperkaznajdujesię na przestrzeni 2-3mm w wierz- chołku, przeciek jest duży, ale 4- 5mm gutaperki zapewnia odpo- wiednie uszczelnienie. Chociaż w licznych badaniach wykazano, że 4mm gutaperki wystarczają do skutecznego uszczelnienia wierz- chołka, pozostawienie dokładnie 4mmjesttrudne,azmiennośćwką- cie ekspozycji podczas wykonywa- nia zdjęć rtg może doprowadzić do pozostawienia mniej niż 4mm materiału. Dlatego 5mm wydaje się bezpieczniejszą minimalną dłu- gością radiologiczną niż 4mm (Ryc. 2). Najlepszą metodą zachowania uszczelnienia wierzchołkowego podczas opracowywania pod wkład jest posłużenie się długością robo- cząustalonąpodczasleczeniaendo- dontycznego. Podczas opracowy- wania pod wkład należy wziąć pod uwagę ten sam punkt referencyjny na zębie, jaki został ustalony pod- czas leczenia endodontycznego. Dodatkowo,doopracowywaniaka- nału powinien być używany instru- ment o odpowiedniej średnicy wraz z ogranicznikiem założonym w od- powiednim miejscu, aby pomóc w upewnieniu się, że w okolicy wierz- chołkowej pozostała odpowiednia ilość gutaperki. Do usuwania gutaperki podczas opracowaniapodwkładpolecanesą 3 metody pozwalające na nienaru- szenie uszczelnienia wierzchołko- wego: chemiczna, termiczna i me- chaniczna. Ustalono, że zarówno nagrzane instrumenty ręczne, jak i mechanicznemogąbyćbezpiecznie używane do usuwania skondenso- wanej gutaperki, gdy w części wierzchołkowej ma pozostać jej 5mm. Badano również, czy natych- miastowe usunięcie gutaperki po leczeniu endodontycznym wpływa na uszczelnienie wierzchołkowe. Licznebadaniaudowodniły,żeusu- nięcie gutaperki zaraz po zakończe- niu leczenia endodontycznego nie wywieraniepożądanegowpływuna uszczelnienie wierzchołkowe. Zasada4: Optymalna długość wkładu dla wszystkichzębów(zwyjątkiemtrzo- nowców) jest wyznaczana poprzez pozostawienie 5mm gutaperki w części wierzchołkowej. W przy- padku trzonowców powinien być wykorzystany tylko jeden, podsta- wowy, korzeń, a wkład w części ko- rzeniowejniepowinienprzekraczać 7mm. Należy unikać krótkich wkła- dów. Odpowiednia długość wkładu powinnabyćustalanatak,abymini- malizować prawdopodobieństwo zniszczenia zęba, optymalizować retencję wkładu i utrzymać odpo- wiednie uszczelnienie wierzchoł- kowe poprzez pozostawienie odpo- wiedniej ilości materiału wypełnia- jącego kanał. Proponowano szereg wytycznych dotyczących długości. Przegląd danych naukowych po- zwala na wyodrębnienie wielu wy- tycznych. Badania wskazują, że krótkie wkłady, pomimo że nie były nigdy zalecane są często obserwowane na zdjęciachrtg(Ryc.3).Stwierdzono, że tylko 34% z 327 wkładów odpo- wiadała długością wymiarowi ko- rony pomiędzy brzegiem siecznym a szyjką. Na podstawie oceny 200 zębów leczonych endodontycznie ustalono, że tylko 14% wkładów miałodługośc3/4korzenialubdłuż- sze. Z innych badań radiologicz- nych obejmujących 217 wkładów wynika,żetylko5%wkładówmiało długość 2/3-3/4 korzenia zęba. Zła- mania korzenia spowodowane sil- nym naciskiem pojawiają się czę- ściej, kiedy stosowane są krótkie wkłady, a zwiększenie długości wkładu zwiększało odporność ko- rzenia na złamania. Stwierdzono, że wkłady, które sięgają do 3/4 długości korzenia za- pewniają największą sztywność i powodują niewielkie wygięcie ko- rzenia. Osiągnięcie optymalnych 3/4 długość korzenia jest jednak w wielu przypadkach trudne. Jeżeli długość korzenia jest przeciętna lub mniejsza,wkładosiągającydługość 3/4 korzenia nie pozwala na pozos- tawienie 5 mm gutaperki w wierz- chołku. Dlatego optymalna długość wkładu jest wyznaczana poprzez pozostawienie 5 mm gutaperki w części wierzchołkowej i wykonanie wkładu do tego poziomu w kanale. Stosowanieniniejszychwytycz- nych jest optymalne dla wszystkich zębów z wyjątkiem trzonowców. Badania 150 usuniętych górnych i dolnych trzonowców wykazały, że aby zmniejszyć prawdopodobień- stwo perforacji, przestrzeń dla wkładu w trzonowcach nie powinna przekraczać7mmodujściakanałuw kierunkuwierzchołkowymwkorze- niach podstawowych (korzeń dys- talny w trzonowcach dolnych i ko- rzeń podniebienny w trzonowcach górnych). Korzenie pomocnicze (policzkowe korzenie górnych trzo- nowców i korzeń mezjalny dolnych trzonowców) nie mogą zawierać w sobie wkładów nawet o długości 7mm bez znacznego zmniejszenia grubościściankiizwiększeniapraw- dopodobieństwa perforacji lub zła- mania korzenia po zacementowaniu uzupełnienia. Dlatego wkłady w trzonowcach nie powinny przekra- czać 7mm w podstawowych korze- niach, a korzenie pomocnicze, jeśli totykomożliwe,powinnyzostaćpo- minięte. Zasada 5: Wkłady o większej średnicy zwięk- szają prawdopodobieństwo zmniej- szenia grubości ścianek korzenia, perforacji i złamania korzenia. Re- komendujesię,abywkładynieprze- kraczały 1/3 średnicy korzenia. Zwiększanie średnicy wkładu osłabia korzeń. Stwierdzono, że kiedy zwiększona jest średnica wkładu, zwiększone jest obciążenie korzenia,awiększaśrednicawkładu zmniejsza wytrzymałość zęba na złamanie. Wykazano, że w przy- padku wkładów o dużej średnicy (1,5mm lub więcej) z każdym milimetrem zwiększania średnicy wkładu, 6-krotnie zwiększa się prawdopodobieństwo złamania ko- rzenia. Badania wykazały, że złamanie korzenia jest drugą co do częstości przyczynąniepowodzeniazwiązaną zestosowaniemwkładów.Zezwięk- szeniem prawdopodobieństwa zła- mania korzenia związane były róż- norodne czynniki, także wkłady o dużej średnicy, krótkie wkłady oraz nagwintowane wkłady (Ryc. 4). Re- komendowane jest, aby średnica wkładów nie przekraczała 1/3 śred- nicy korzenia i była proporcjonalna doprzeciętnejśrednicykorzenia. Aby upewnić się, że wkład nie przekroczył 1/3 średnicy korzenia, jego średnica powinna mieć 0,6-1,2mm w zależności od zęba. Do opracowywania pod wkład po- winnybyćstosowanetylkoteinstru- menty, które mają pożądaną śred- nicę potrzebną do uzyskania miejsca dla wkładu. Używając wkładów określonej firmy, należy upewnić się, że wiertła będą tego samego typu co wkłady (Tabele 1 i 2). Z´by górne Siekacze centralne Siekacze boczne Kły Pierwsze przedtrzonowce Drugie przedtrzonowce Pierwsze trzonowce Drugie trzonowce Korzeƒ mezjalny policzkowy 59,2%:2 lub wi´cej kanałów 40,8%:1 kanał Korzeƒ mezjalny policzkowy 51,5%:1 kanał 47%:2 lub wi´cej kanałów Liczba kanałów* 100 %:1 kana∏ 83 %:2 kana∏y 12 %:kana∏ 2 %:3 kana∏y 48 %:1 kana∏ 43 %:2 kana∏y 0,6 %:3 kana∏y Korzeƒ dystalny policzkowy 98,3%:1 kanał 1,7%:2 lub wi´cej kanałów Korzeƒ dystalny policzkowy 99,7%:1 kanał 0,3%:2 lub wi´cej kanałów Korzeƒ podniebienny 99%:1 kanał 1%:2 lub wi´cej kanałów Korzeƒ podniebienny 99,9%:1 kanał 0,1%:2 lub wi´cej kanałów Liczba korzeni* 1 korzeƒ 75 %:2 korzenie 23 %:1 korzeƒ 2 %:3 korzenie 90.7 %:1korzeƒ 9 %:2 korzenie 0.3 %:3 korzenie 95,9%:3 korzenie 3,9 %:2 korzenie 88,6%:3 korzenie 7,8 %:2 korzenie 2,8%:1 korzeƒ 0,4%:4 korzenie Sugerowana Êrednica wkładu w mm** 1-1,7 0,8 1-1,5 0,8-1 w korzeniu podniebiennym 1 w korzeniu podniebiennym Tabela 1: Sugerowane maksymalne średnice wkładów w oparciu o średnice korzeni i morfologię kanałów zębów górnych. * Na podstawie danych prezentowanych w DentalAnatomy & Interactive 3-DAtlas stworzonych przez dr.Blaine,Cleghorn,Dalhousie University,Canada,November 2007. **Na podstawie danych opublikowanych w Shillingburg,1982 andTilk,1979. 1 2 43 Ryc.1:Zdjęciertgzłamanegodrugiegogórnegoprzedtrzonowcazmetalowymwkłademstandardowym. · Ryc.2:Zdjęciertgzbytdługiegowkładuorównoległychścianachwpierwszymgór- nym przedtrzonowcu ze zbyt małą ilością gutaperki pozostawioną w części wierzchołkowej. · Ryc. 3: Bardzo krótki wkład w korzeniu pierwszego górnego przedtrzonowca. · Ryc. 4: Nagwin- towany wkład w drugim trzonowcu dolnym, który spowodował złamanie korzenia.